Læknablaðið - 15.09.2010, Blaðsíða 9

RITSTJÓRNARGREIN
Clostridium difficile sýkingar.
Vaxandi heilsufarsvandamál á
Vesturlöndum
Einar S.
Björnsson
einarsb@landspitali. is
Höfundur er meltingarlæknir
við Landspítala.
Clostridium difficile
infections. An increasing
problem in westernized
medicine.
Department of Internal
Medicine,
Section of
Gastroenterology and
Hepatology
Reykjavik, lceland
Einar S. Björnsson, MD
PhD
Professor of
Gastroenterology and
Hepatology
Landspitali University
Hospital
Reykjavik lceland
Clostridium difficile sýkingar (e. Clostridium
difficile infections (CDI)) hafa verið þekkt
heilsufarsvandamál í fleiri áratugi. Mikilvæg
rannsóknarvinna hefur aukið þekkingu okkar á
klínískum greiningaraðferðum, faraldsfræði og
meðferð þessara iðrasýkinga. Tíðni CDI hefur
farið vaxandi víðast hvar á Vesturlöndum og
meinvirkari stofnar hafa komið fram. Faraldrar
hafa einnig brotist út á mörgum stöðum í
heiminum og fleiri alvarlegar sýkingar og aukin
dánartíðni hafa fylgt í kjölfarið. Kostnaður
heilbrigðiskerfisins hefur aukist að sama skapi
sökum þessa. Afleiðingar CDI eru langvarandi
spítalalegur vegna hvimleiðs niðurgangs,
blóðsýkingar og lost í kjölfar hennar, ristilrof
og brottnám ristils. í byrjun þessa áratugar var
lýst faröldrum í Quebec í Kanada af CDI þar
sem tilfellum fjölgaði gífurlega ásamt fjölgun'
alvarlegra afleiðinga þessara sýkinga.1 Faraldrar
þessir einkenndust af fjórum til fimm sinnum
hærra nýgengi af CDI og aukinni dánartíðni frá
4,5% árið 1991 upp í 22% árið 2004.1 Faröldrum af
þessu tagi hefur einnig verið lýst í Evrópu. Fjöldi
CDI tilfella í Bandaríkjunum virðist sífellt fara
vaxandi og á síðustu árum hefur verið áætlað að
um 450.000-750.000 tilfelli eigi sér stað þar í landi á
ári.2 Sterk tengsl á milli sýklalyfjanotkunar og CDI
hefur verið þekkt áratugum saman en aukning
af CDI tengd notkun prótónupumpuhemla hefur
nýlega verið lýst.3-5
Rúnar Bragi Kvaran og félagar hafa gert
þarfa samantekt á faraldsfræði og alvarleika
CDI á Landspítala á síðasta áratug sem birtist
í þessu tölublaði Læknablaðsins. I ljós kom að
innsendum sýnum fjölgaði mjög á tímabilinu
en ekki að sama skapi fjölda CDI jákvæðra
tilfella. Þó svo að tilhneiging væri til þess að
CDI tilfellum fjölgaði átti sér ekki stað augljós
aukning á tímabili rannsóknarinnar. Grein þessi
er að mínum dómi vel skrifuð og niðurstöður
vel ígrundaðar. Því miður hefur spurningunni
um þróun alvarlegra CDI tilfella síðustu ár ekki
verið fullsvarað. Einungis 237/1492 (16%) af
sýkingunum á þessu 11 ára rannsóknartímabili
voru rannsakaðar með tilliti til áhættuþátta,
birtingarforms, meðferðar og afdrifa sjúklinganna.
Samkvæmt niðurstöðum úr þessu úrtaki höfðu
rúmlega 70% af sjúklingunum tekið sýklalyf
innan þriggja mánaða fyrir greiningu sýkingar
sem hefur til þessa verið talinn aðaláhættuþáttur
þeirra. Enginn sjúklingur í þessu úrtaki lést af
völdum sýkingarinnar eða þurfti að gangast
undir aðgerð hennar vegna. Sökum þess sem áður
segir að einungis tókst að kanna afdrif lítils hluta
sjúklinganna er því óljóst hvort CDI tilfelli hafi
orðið alvarlegri á síðasta áratug. Hjá allra flestum
sjúklinganna dugði að fá staka lyfjameðferð með
metrónidazóli. Þó skorti upplýsingar um meðferð
í sjúkraskrám hjá rúmlega 20% sjúklinganna.
Allir þeir sem unnið hafa við aftursýnar
rannsóknir sem byggja á að safna upplýsingum
úr sjúkraskrám vita hversu mjög sú braut er
þyrnum stráð. Því miður vantar alltaf einhverjar
mikilvægar upplýsingar og oft er erfitt að geta
í eyðurnar. Þegar um er að ræða sjaldgæfa
sjúkdóma eru framsýnar rannsóknir oft ekki
mögulegar. Hins vegar er eins og gefur að skilja
ákjósanlegt að gera framsýnar rannsóknir þegar
þess er kostur. Samkvæmt rannsókn Rúnars
Braga Kvaran og félaga er fjöldi þessara sýkinga
af þeirri stærðargráðu hér á landi að þær eru vel
til þess fallnar að gera á þeim klínískar framsýnar
rannsóknir. Nýlega hófst framsýn rannsókn á
CDI á vegum meltingardeildar Landspítala í
samvinnu við Lyfjafræðideild HÍ með áherslu á
nákvæma lyfjasögu sem aflað er af lyfjafræðingi
ásamt því að kanna árangur meðferðar og önnur
afdrif sjúklinganna. Prótónupumpuhemlar verða
kannaðir sérstaklega sem áhættuþáttur.
1. Pépin J, Valiquette L, Alary ME, et al. Clostridium difficile-
associated diarrhea in a region of Quebec from 1991-2003: a
changing pattern of disease severity. CMAJ 2004; 171: 466-72.
2. Zilberberg MD, Shorr AF, Kollef MH. Increase in adult
Clostridium Difficile-related hospitalizations and case-
fatality rate, United States, 2000-2005. Emerg Infect Dis 2008;
14: 929-31.
3. McFarland LV, Clarridge JE, Beneda HW, Raugi GJ.
Fluoroquinolone use and risk factors for Clostridium
difficile-associated disease within a Veterans Administration
health care system. Clin Infect Dis 2007; 45:1141-51.
4. Dial S, Delaney JA, Barkun AN, Suissa S. Use of gastric
acid-suppressive agents and the risk of community-acquired
Clostridium difficile-associated disease. JAMA. 2005; 294:
2989-95.
5. Bishara J, Peled N, Pitlik S, Samra Z. Mortality of
patients with antibiotic-associated diarrhoea: the impact of
Clostridium difficile. J Hosp Infect 2008; 68: 308-14.
LÆKNAblaðið 2010/96 521