Læknablaðið - 15.09.2010, Blaðsíða 51

Stefán
Þorvaldsson
lungnalæknir
Sigurður
Guðmundsson
smitsjúkdómalæknir
u M R æ ð u
M Á L Þ I N G
R 0 G FRÉTTIR
U M SÝKLALYF
Sýkingar í neðri öndunarvegi
Þegar kemur að því að ákvarða meðferð
sýkinga í neðri öndunarvegi utan sjúkrahúsa
ber að hafa þrennt í huga. Er ábending fyrir
sýklalyfjameðferð? Ef svo er, hvaða sýklalyf ber að
velja? Er ástæða til að senda sjúkling til meðferðar
á sjúkrahús?
Abending fyrir sýklalyfjagjöf: Meðhöndla ber
alla sem taldir eru vera með lungnabólgu með
sýklalyfjum sem fyrst. Ef aðstæður eru fyrir
hendi er æskilegt að staðfesta slíkan grun
með röntgenmynd, annars byggist greining
á lungnahlustun. Ekki er talin ástæða til að
rækta hráka við fyrstu meðferð nema við
sjúkrahúsinnlögn. Ef ekki er um undirliggjandi
sjúkdóm að ræða (langvinn lungnateppa, insúlín-
háð sykursýki, taugasjúkdómur, hár aldur, önnur
ónæmisbæling) er lítill ávinningur í að meðhöndla
berkjubólgu eða hósta með sýklalyfjum.
Val á sýklalyfjum: Við fyrsta val á sýklalyfjum
beinist meðferð að pneumókokkum sem valda
langflestum lífshættulegum lungnabólgum. Sam-
kvæmt flestum evrópskum leiðbeiningum er
amoxicillín fyrsta val en gripið til tetracyclina eða
makrólíða við ofnæmi. Ekki er ástæða til að bæta við
klavúlansýru þar sem penicillínónæmi hér á landi
byggist yfirleitt ekki á penicillínasaframleiðslu.
Ef sjúklingur svarar ekki fyrstu meðferð er rétt að
skipta yfir í eða bæta við makrólíða. Þá ætti einnig
að hugleiða hrákaræktun og röntgenmyndatöku
til staðfestingar á greiningu. Rétt er að endurmeta
sjúkling eftir 2-3 daga.
Ábending fyrir sjúkrahúsmeðferð: Hér verður
klírúskt mat að ráða ferð en styðjast má við
svokallað CRB65-skor þar sem gefið er eitt stig
fyrir hvert eftirtalinna atriða: C = Confusion eða
rugl, R = Respiratory Rate eða öndunartíðni yfir
30/mín, B = Blóðþrýstingur undir 90 í systólu eða
60 í díastólu og 65 stendur fyrir aldur yfir 65 ár. Ef
sjúklingur fær tvö eða fleiri stig ber að meðhöndla
á spítala þar sem dánartíðni er aukin.
Notkun sýklalyfja og heilbrigð skynsemi
Eins og fram kemur í inngangi að þeim ágripum
erinda málþings um meðferð loftvegasýkinga á
Læknadögum 2010 sem hér birtist er lítill vafi á
að tilurð sýklalyfja var einn af helstu áföngum
sem læknavísindi náðu á síðustu öld. Uppgötvun
þeirra trónir þar á tindi ásamt bólusetningum,
lækkaðri tíðni og fækkun dauðsfalla úr hjarta- og
æðasjúkdómum, stjóm barneigna og bættri heilsu
mæðra og barna, svo fátt eitt sé nefnt. Galli er
hins vegar á gjöf Njarðar, allur almenningur gerir
sér nú grein fyrir því að notkun sýklalyfja veldur
sívaxandi ónæmi meðal algengra sýkla. Segja má
að svarið við þessum vanda sé einfalt. Ágripin
fjalla um þetta, og rauður þráður sem liggur um
þau öll er skýr, að takmarka notkun sýklalyfja
og nota þau einungis þegar þeirra er þörf.
Sýklalyfjanotkun hérlendis er mikil, of mikil, en
hefur þó minnkað sem líklega má rekja að nokkru
til verðstýringar en ekki síður mikillar umræðu
um rétta og skynsama notkun á undanförnum
árum og hafa þar ýmsir höfundar ágripanna ekki
látið sitt eftir liggja.
En er þetta einfalt mál? Nei, því miður. Einfalt
er að greina kvefpestir, berkjubólgu, skútabólgu,
eyrnabólgu í lítt veikum sjúklingum sem þurfa
sjaldast sýklalyfja við. Eigi að síður eru þau of
oft gefin, og jafnvel töfratól á borð við mælingu
á C-reaktífu próteini hafa þar lítil áhrif á. í
dagsins önn leika ýmsir þættir aðrir en skýr og
tær þekking á læknisfræði hlutverk. Þar rísa hátt
samskipti læknis við sjúkling sinn, vonir hans og
væntingar, að ógleymdum leyndum eða ljósum
ótta læknisins við mistök. Sýklalyf má ekki nota
sem hitalækkandi lyf og enn síður sem róandi lyf
fyrir lækninn.
Hvernig er brugðist við? Við bætum greiningar-
aðferðir, með misjöfnum árangi, en nýjar aðferðir
sameindalíffræði og erfðafræði eru þó líklega
lausnarsteinar í því efni. Við þurfum skýra stefnu
um sýklalyfjanotkun, helst opinbera. Skynsöm
(rational) notkun sýklalyfja þarf að verða öllum
læknum töm, það er að menn kunni að gefa
virkasta og öruggasta sýklalyfið í réttum skammti
gegn sýklinum, þó þannig að það hafi sem
minnst áhrif á eðlilega bakteríuflóru. Efla þarf
klínískar leiðbeiningar og krefjast þess að eftir
þeim sé farið. Nauðsynlegt er að halda áfram að
fræða almenning um sýklalyf og smitsjúkdóma,
þó þannig að fólk fari ekki að óttast lyfjagjöf, sé
hennar nauðsynlega þörf. Loks er happadrjúgt
að hvetja einfaldlega til heilbrigðrar skynsemi, til
notkunar hins klíníska nefs til mats á því hvort
sjúklingur sé alvarlega veikur eða ekki. Ef þau
ágrip sem hér birtast leiða til þess, er tilgangi
þeirra að nokkru náð.
LÆKNAblaðið 2010/96 563