Læknablaðið - 15.12.2011, Blaðsíða 21

RANNSÓKN
mál og loftleif (residual volume, RV) lækkuðu marktækt eftir aðgerð,
einnig hlutþrýstingur koltvísýrings í slagæðablóði. Ekki mældust
marktækar breytingar á öðrum þáttum sem sýndir eru í töflu II.
Umræða
í þessari rannsókn sem tók til 16 sjúklinga sem gengust undir
lungnasmækkunaraðgerð vegna alvarlegrar lungnaþembu var
sýnt fram á marktæka hækkun á FEV, og FVC fjórum vikum eftir
aðgerð, en jafnframt lækkun á lungnarúmmáli og koltvísýringi
í blóði. Sambærilegum niðurstöðum hefur verið lýst í erlendum
rannsóknum 3-18 mánuðum eftir aðgerð.2-911
Líklegasta skýring á bættri lungnastarfsemi virðist vera sú
að þegar gisinn og ofþaninn lungnavefur er fjarlægður, fái aðrir
hlutar lungans aukið rými. Einnig eykst teygjanleiki lungn-
anna, fráblástursgetan verður meiri og minna loft verður eftir
í lungunum, auk þess sem styrkur þindarinnar vex.12'13 Þessar
breytingar auðvelda öndun og sjúklingurinn finnur minna fyrir
mæði.14 í stærri rannsóknum erlendis hefur verið sýnt fram á að
áðurnefndar breytingar á öndunarmælingum og lungnarúmmáli
ná hámarki sex til 12 mánuðum eftir aðgerð, en þær eru oftast
gengnar til baka innan fimm ára.15 Hlutþrýstingur koltvísýrings
í slagæðablóði (P,C02) lækkaði eftir aðgerð, sem skýrist af bættri
öndun, en magn koltvísýrings í blóði er í öfugu hlutfalli við loft-
flæði í lungnablöðrum. Ekki mældist marktæk hækkun á hlut-
þrýstingi súrefnis í slagæðablóði (Pa02) en í stærri rannsóknum
erlendis hefur verið sýnt fram á hækkun Pa02 eftir aðgerð.211
Allir sjúklingarnir í þessari rannsókn lifðu af aðgerðina. Það
verður að teljast góður árangur en í öðrum rannsóknum er skurð-
dauði á bilinu 0-17%.5-16 Þó verður að taka tillit til þess að sjúk-
lingar í þessari rannsókn voru fáir. Auk þess var PaCO,í slagæða-
blóði lægra en í öðrum rannsóknum, en sýnt hefur verið fram á
að P,C02 yfir 45 mmHg er sterkur forspárþáttur skurðdauða eftir
lungnasmækkunaraðgerð.17
Lifun eftir bæði eitt og fimm ár í þessari rannsókn var í hærra
lagi miðað við aðrar rannsóknir, en þar er fimm ára lifun yfirleitt
á bilinu 62-73%.I5'18,19 Tíu ára lifun í okkar rannsókn var 63%, en
eftir því sem við best vitum hafa tölur yfir 10 ára lifun ekki verið
birtar áður eftir lungnasmækkunaraðgerð.
Langvarandi loftleki var algengasti fylgikvillinn og greindist
hjá tæpum helmingi (44%) sjúklinga. Þetta er tiltölulega lág tíðni
miðað við aðrar rannsóknir þar sem langvarandi loftleki greindist
í 46-95% tilfella eftir aðgerð.2,20,21 Loftleki var einnig helsta ástæða
langs legutíma sjúklinganna.
Tæpur þriðjungur sjúklinga þurfti að gangast undir endurað-
gerð, oftast vegna þess að bringubein hafði losnað. Þetta er mun
hærri tíðni enduraðgerða en í öðrum rannsóknum þar sem hún
hefur verið á bilinu 3-12%.15,22 Einn sjúklingur fékk sýkingu í
bringubein með miðmætisbólgu og annar gekkst undir endur-
aðgerð vegna blæðingar í fleiðruholi sem stafaði af blæðingu frá
lunga. Þennan sjúkling varð að endurlífga í enduraðgerð. Ekki er
augljós skýring á hárri tíðni enduraðgerða hér á landi. Ábendingar
fyrir aðgerð virðast áþekkar og í öðrum rannsóknum og mismun-
andi sjúklingaþýði skýrir því varla þennan mun á tíðni fylgikvilla.
Lungnasmækkunaraðgerð er tæknilega flókin og fjölda aðgerða
þarf til að ná góðum tökum á henni. 1 þessari rannsókn voru
teknar með allar lungnasmækkunaraðgerðir á íslandi frá upphafi,
Tafla II. Mælingar á lungnastarfsemi, hlutþrýstingi súrefnis og koltvísýrings I
slagæðablóði, súrefnisupptöku og þoli fyrir og eftir iungnasmækkunaraðgerð.
Gefin eru upp meðaltöl og prósent af viðmiðunargildi isviga.
Mæling Fyrir aðgerð Eftir aðgerð Breyting
FEV, L 0,97 (33) 1,31 (45) t 35%"
FVCL 2,9 (74) 3,3 (84) t 14%*
FEV/FVC hlutfall 33 39 t 18%*
TLCL 7,8 (132) 7,2 (122) 1 8%*
RVL 4,3 (199) 3,7 (171) i 14%*
DLCO mmól/kPa/mín 3,2 (45) 3,0 (42) i 7%
Pa02 (mmFlg) 71 70
PaC02 (mmHg) 41 38"
Hámarkssúrefnisupptaka (mL/mín) 1031 1062
Hámarksafkastageta (W) 69 71
FEV, (forced expiratory volume in 1 second), fráblástur á einni sekúndu
FVC (forced vital capacity), hámarksfráblástur
TLC (total lung capacity), lungnarúmmál
RV (residual volume), lungnaleif
DLCO (diffusion capacity for carbon monoxide), loftskipti fyrir kolmónoxíð
hlutþrýstingur súrefnis I slagæðablóði
PaCOj hlutþrýstingur koltvísýrings í slagæðablóði
■p<0,05 "p<0,01
og því líklegt að fylgikvillum hefði fækkað með aukinni reynslu
og fjölda aðgerða. Erlendis er í vaxandi mæli farið að gera þessar
aðgerðir með brjóstholssjá en fyrstu rannsóknirnar sýndu lakari
árangur en við hefðbundna opna aðgerð.20,23 Nýlegar rannsóknir
benda hins vegar til þess að aðgerðir með brjóstholssjá fækki fylgi-
kvillum og stytti legutíma, sem aftur lækkar kostnað.3 Þar sem
enduraðgerðatíðni vegna bringubeinsvandamála er há hér á landi
má leiða líkur að því að brjóstholssjáraðgerð sé álitlegur kostur
við lungnasmækkunaraðgerðir hérlendis. Á síðustu árum hefur
lungnasmækkunaraðgerðum þó fækkað verulega hér á landi,
líkt og í nágrannalöndum okkar.18 Skýringin á þessu er sennilega
margþætt, en eflaust skiptir miklu máli að nýir valkostir eru í boði
fyrir sjúklinga með alvarlega lungnateppu. Má þar sérstaklega
nefna einstefnuloka (one-way endobronchial valve) en þeim er komið
fyrir með berkjuspeglunartækni út í berkjugreinar lungna og
lungun þannig minnkuð.24
Helsti styrkur þessarar rannsóknar er að gögnum var safnað
á framskyggnan hátt hjá öllum sjúklingum sem gengust undir
lungnasmækkunaraðgerð hjá heilli þjóð. Að sama skapi er það
veikleiki að sjúklingahópurinn var lítill. Auk þess vantaði upplýs-
ingar um mat á mæði fyrir og eftir aðgerð og sömuleiðis hvernig
sjúklingar mátu lífsgæði sín. Slíkar upplýsingar hefðu gefið betri
vitneskju um árangur aðgerðanna, eins og gert hefur verið í öðr-
um rannsóknum.8
Niðurstöður þessarar rannsóknar sýna að sjúklingar með alvar-
lega lungnaþembu sem gengust undir lungnasmækkunaraðgerð
fengu marktæka hækkun á öndunarmælingum, lækkun á lungna-
rúmmáli og lækkun á koltvísýringi í blóði. Fimm ára lifun var 93%
sem þykir góður árangur. Hins vegar var tíðni fylgikvilla há, sér-
staklega tíðni enduraðgerða.
Þakkir fær Gunnhildur Jóhannsdóttir skrifstofustjóri fyrir aðstoð
við leit að sjúkraskrám. Rannsóknin hlaut styrk úr vísinda- og
fræðslusjóði Félags fagfólks um hjarta- og lungnaendurhæfingu.
LÆKNAblaðlð 2011/97 685