Læknablaðið - 15.12.2011, Blaðsíða 62

GILENYA 0,5 mg hörö hylki. Novartis. L 04 A A 27. SAMANTEKT Á EIGINLEIKUM LYFS - Styttur texti SPC.Innihaldslýsing: Hvert hart hylki inniheldur 0,5 mg af fíngolimodi
(sem hýdróklóríö). Ábendingar: Gilenya er ætlað til nota sem cinlyljameöferö til aö breyta sjúkdómsferli hjá eftirfarandi fullorðnum sjúklingum með afar virka gerö af MS-sjúkdómi
(multiple sclcrosis) með köstum og bata á milli: • Sjúklingum meö afar virkan sjúkdóm þrátt fyrir meðferð með beta-interferoni. Skilgreina má þessa sjúklinga sem þá sem ekki hafa svarað
heilli og fullnægjandi meðferðarlotu (venjulega að minnsta kosti einu meðferðarári) af beta-interferoni. Sjúklingar ættu að hafa fengið að minnsta kosti 1 kast á undangengnu ári meðan þeir
hlutu mcðferð, og vera með að minnsta kosti 9 segulskærar meinsemdir á T2 við segulómun (MRI) á höíði eða að minnsta kosti 1 meinsemd sem hleður upp gadolinium. „Sjúkling sem
svarar ekki meðferð44 mætti einnig skilgreina sem sjúkling með óbreytta eða aukna kastatíðni eða áframhaldandi alvarleg köst samanborið við árið á undan, eða • Sjúklingum með
alvarlegan MS-sjúkdóm með köstum og bata á milli sem versnar hratt og markast af 2 eða fíeiri köstum sem valda ÍÖtlun á einu ári, og með 1 eða fleiri meinsemdir sem hlaða upp
gadolinium við segulómun á höfði eða marktæka aukningu á hleðslu meinsemdar á T2 samanborið við segulómun sem gerð er stuttu áður. Skammtar og lyfjagjöf: Læknir með reynslu af
meðferð sjúklinga með MS-sjúkdóm skal hefja meðferðina og hafa eftirlit með henni. Skammtar: Ráðlagður skammtur af Gilenya er eitt 0,5 mg hylki til inntöku einu sinni á sólarhring.
Gilenya má taka með eða án matar. Ef gleymist að taka skammt skal taka næsta skammt á venjulegum tíma. Sjúklingar geta skipt beint af beta interferoni eða glatiramer asetati yfir á
Gilenya svo framarlega að ekki sé um ncinar óeðlilegar niðurstöður mikilvægra rannsókna sem tengjast meðferðinni að ræða, t.d. daufkyrningafæð. Sérstakir siúklingahópar: Aldraðir:
Gilenya skal nota með varúð hjá sjúklingum 65 ára og eldri vegna ófullnægjandi upplýsinga um öryggi og verkun. Skert nýrnastarfsemi: Gilenya var ekki rannsakað hjá sjúklingum með
skerta nýrnastarfsemi í lykilrannsóknunum á MS-sjúkdómi. Samkvæmt klínískum lyfjafræðilegum rannsóknum er ckki þörf á aðlögun skammta hjá sjúklingum með allt frá vægri til
verulegrar skerðingar á nýrnastarfsemi. Skert lifrarstarfsemi: Gilenya má ekki nota hjá sjúklingum með verulega skerta lifrarstarfsemi (Child-Pugh flokkur C). Þó að ekki sé þörfá aðlögun
skammta hjá sjúklingum með væga eða miðlungsmikla skerðingu á lifrarstarfsemi skal gæta varúðar þegar meðferð er hafín hjá þessum sjúklingum. Sjúklingar með sykursýki: Gilenya
hefur ekki verið rannsakað hjá sjúklingum með MS-sjúkdóm scm einnig eru með sykursýki. Gilenya skal nota með varúð hjá þessum sjúklingum vegna mögulega aukinnar hættu á
sjónudepilsbjúgi (macular oedema). Augnskoðun ber að framkvæma reglulega hjá þessum sjúklingum til þess að greina sjónudepilsbjúg. Börn: Ekki hefur enn verið sýnt fram á öryggi og
verkun Gilenya hjá bömum á aldrinum 0 til 18 ára. Fyrirliggjandi upplýsingar eru tilgreindar í kaflanum „Lyfjahvörf* en ekki er hægt að ráðleggja ákveðna skammta á grundvelli þeirra.
Frábcndingar: Þekkt ónæmisbælingarheilkenni. Sjúklingar með aukna hættu á tækifærissýkingum, þ.m.t. ónæmisbældir sjúklingar (þ.á m. þeir sem eru á ónæmisbælandi meðferð og þeir
sem em ónæmisbældir vegna fyrri meðferða). Alvarlegar virkar sýkingar, virkar Iangvinnar sýkingar (lifrarbólga, berklar). Þekktir virkir illkynja sjúkdómar, að undanskildu
grunnfrumukrabbameini í húð.Verulega skert lifrarstarfsemi (Child-Pugh flokkur C). Ofnæmi fyrir virka efninu eða einhverju hjálparefnanna. Sérstök varnaðarorð og varúðarreglur við
notkun: Hægur hjartsláttur: Gilenya hægir tímabundið á hjartslætti við upphaf meðferðar og getur einnig valdið seinkun á leiðni milli gátta og slegla. Því skal hafa eftirlit með öllum
sjúklingum í 6 klukkustundir með tilliti til vísbendinga og einkenna um hægan hjartslátt. Ef einkenni sem tengjast hægum hjartslætti koma fram eftir að skammtur er tekinn inn skal veita
viðeigandi mcðferð eflir því sem þörf er á og hafa eftirlit með sjúklingnum þar til einkennin hafa horfíð. Eftir fyrsta skammtinn hægir á hjartslætti innan klukkustundar, en mestu áhrifín
koma fram eftir u.þ.b. 4-5 klst. Við áframhaldandi notkun lyfsins nær hjartsláttur aftur upphaflegum hraða innan mánaðar. Leiðnitruflanir voru yfirleitt tímabundnar og án einkenna.
Venjulega þörfnuðust þær ekki meðferðar og hurfu á fyrstu 24 klukkustundunum eftir að meðferð var hafín. Gilenya hefur ekki verið rannsakað hjá sjúklingum með hjartsláttartíðni sem er
undir 55 slögum á mínútu í sitjandi stöðu, sjúklingum sem eru á samhliða meðferð með betablokkum og sjúklingum sem hafa sögu um yfirlið. Gilenya hefur heldur ekki verið rannsakað hjá
sjúklingum með gáttasleglarof af II. gráðu eða meira, heilkenni sjúks sínushnúts, blóðþurrðarsjúkdóm í hjarta, hjartabilun eða marktækan hjarta- og æðasjúkdóm. Notkun Gilenya hjá
slíkum sjúklingum skal byggð á heildarávinnings- og áhættumati og mælt er með nánu eftirliti við upphaf meðferðar vegna hættu á alvarlegum hjartsláttartruflunum. Mælt er með því að
fengið sé álit hjartasérfræðings áður en mcðferð er hafin hjá þannig sjúklingum. Gilenya hefur ekki verið rannsakað hjá sjúklingum með hjartsláttaróreglu sem þarfnast meðferðar með
lyfjum við hjartsláttaróreglu af flokki I a (t.d. kínidíni eða disopyramíði) eða flokki III (t.d. amiodaroni eða sotaloli). Lyf við hjartsláttaróreglu af flokki Ia og flokki III hafa tengst tilvikum
af „torsades de pointes44 hjá sjúklingum með hægtakt. Þar sem mcðferð með Gilenya hægir á hjartslætti i upphafi meðferðar má ekki gefa Gilenya samhliða þessum lyfjum. Við upphaf
meðferðar skal gæta varúðar hjá sjúklingum sem eru á meðferð með betablokkum eða öðrum lyfjum sem geta hægt á hjartslætti (t.d. verapamili, digoxini, andkólínesterasalyfjum eða
pilocarpini), vcgna samlegðar áhrifa á hjartsláttarhraða. Ef mcðferð er rofin lengur en í 2 vikur geta áhrifín á hjartsláttartíðni og leiðni milli gátta og slegla komið fram að nýju þegar
meðferð með Gilenya er hafín aftur og því eiga sömu varúðarráðstafanir við og þegar um upphaf meðferðar er að ræða. OT bil: í ítarlegri rannsókn á QT bili þegar komið var jafnvægi við
gjöf 1,25 mg eða 2,5 mg af fingolimodi, og meðan neikvæð áhrif fíngolimods á hjartsláttartíðni voru enn til staðar, lciddi meðferð með fíngolimodi til lengingar á QTc bili, með efri mörk
90% CI <13,0 ms. Ekkert samband er milli skammta eða útsetningar - svörunar fýrir fingolimodi og lengingu QTc bils. Engin ákveðin merki eru um aukna tíðni mikilla frávika (outliers) á
QTc bili, hvorki í heild né sem breytingu frá upphafsgildum, í tengslum við fingolimod mcðfcrð. Klínískt mikilvægi þessa er óþekkt. í rannsóknum á MS hafa ekki sést klínískt mikilvæg
áhrif á lengingu QTc bils en sjúklingar sem voru í hættu á að fá QT lengingu voru ekki teknir inn í klínískar rannsóknir. Forðast skal notkun lyfja sem geta lengt QTc bilið hjá sjúklingum
sem hafa áhættuþætti sem eru mikilvægir í þessu sambandi, til dæmis of lágt kalíum, meðfædda lengingu á QT bili, hjartabilun eða eru samhliða á meðferð með lyfjum við hjartsláttaróreglu
af flokki Ia (t.d. kínidíni eða disopyramíði), eða flokki III (t.d. amiodaroni eða sotaloli). Svkingar: Kjami lyfhrifa Gilenya er skammtaháð fækkun eitilfrumna í blóði niður í 20-30% af
upphafsgildum. Þetta er vegna afturkræfrar bindingar eitilfrumna í eitilvef. Áður en meðferð með Gilenya er hafin á nýleg heildartalning blóökoma (þ.e. gerð innan síðastliðinna 6 mánaða)
að liggja fyrir. Einnig er mælt með reglulegu eftirliti með heildarfjölda blóðkoma meðan á meðferð stendur og ef einkenni sýkingar koma fram. Ef staðfestur heildarfjöldi eitilfrumna er
<0,2x109/l, skal gera hlé á meðferð þar til gildin em aftur orðin eðlileg, vegna þess að í klínískum rannsóknum var meðferð með fingolimodi rofin hjá sjúklingum sem vom með
heildarfjölda eitilfrumna <0,2x109/l. Hjá sjúklingum sem hafa alvarlega virka sýkingu skal fresta byrjun meðferðar með Gilenya þar til sýkingin er horfin. Mæla skal mótefni fyrir varicella
zoster veiru hjá sjúklingum sem ekki hafa fengið hlaupabólu cða bólusetningu fyrir varicella zoster veimnni áður en meðferð með Gilenya er hafin. Ihuga skal bólusetningu gegn varicella
zoster veim, hjá sjúklingum sem ekki hafa mótefni fyrir henni, áður en meðferð með Gilenya er hafin og fresta skal byrjun meðferðar með Gilenya í 1 mánuð til þess að bólusetningin nái
fullri verkun. Áhrif Gilenya á ónæmiskerfið geta aukið hættuna á sýkingum. Beita skal ömggum greiningaraðferðum og áhrifaríkri meðferð hjá sjúklingum sem fá einkenni sýkingar meðan
á meðferð stendur. Gefa skal sjúklingum fyrirmæli um að grcina lækninum frá einkennum um sýkingu meðan á meðferð stendur. Ef sjúklingur fær alvarlega sýkingu skal íhuga að hætta
meðferð með Gilenya og ekki hefja hana að nýju fyrr en að tekið hefur verið tillit til mats á áhættu/ávinningi. Brotthvarf fingolimods eftir að meðferð er hætt getur tekið allt að tvo mánuði
og því skal gæta árvekni m.t.t. sýkinga á þessu tímabili. Gefa skal sjúklingum fyrirmæli um að tilkynna öll einkenni um sýkingu í allt að tvo mánuði eftir að meðferð með fingolimodi lýkur.
Sjónudepilsbiúgur: Greint hefur verið frá sjónudepilsbjúg með eða án áhrifa á sjón, hjá 0,4% sjúklinga á meðferð með fingolimodi 0,5 mg, aðallega á fyrstu 3-4 mánuðum meðferðar (sjá
kafla 4.8). Því er mælt með augnskoðun 3-4 mánuðum eftir að mcðferð hefst. Ef sjúklingar greina frá sjóntruflunum á einhverjum tímapunkti meðan á meðferð stendur skal meta ástand
augnbotna, þ.m.t. sjónudepils. Sjúklingar sem hafa sögu um æðubólgu og sjúklingar með sykursýki eru í aukinni hættu á að ía sjónudepilsbjúg. Gilenya heíur ekki verið rannsakað hjá
sjúklingum sem hafa MS-sjúkdóm ásamt sykursýki. Mælt er með því að sjúklingar með MS-sjúkdóm ásamt sykursýki eða sögu um æðubólgu gangist undir augnskoðun áður en meðferð er
hafin og reglulega meðan á meðferð stendur. Áframhaldandi meðferð með Gilenya hjá sjúklingum með sjónudepilsbjúg hefur ekki verið metin. Mælt er með því að meðferð með Gilenya sé
hætt ef sjúklingur fær sjónudepilsbjúg. Ákvörðun um hvort hefja skuli meðferð með Gilenya að nýju eftir að sjónudepilsbjúgur hefúr gengið til baka skal taka með tilliti til væntanlegs
ávinnings og hugsanlegrar áhættu fyrir hvcrn og einn sjúkling. Lifrarstarfsemi: í klínískum rannsóknum urðu hækkanir á lifrartransamínösum, sem námu þrefóldum eðlilcgum efri mörkum
eða meira, hjá 8% sjúklinga á meðferð með fingolimodi 0,5 mg, samanborið við 2% sjúklinga sem fengu lyfleysu. Hækkanir sem námu 5 földum eðlilegum efri mörkum komu fram hjá 2%
sjúklinga á fingolimodi og 1% sjúklinga á lyfleysu. í klínískum rannsóknum var meðfcrð með fingolimodi hætt ef hækkunin fór yfir 5 föld eðlileg effi mörk. Hækkun lifrartransamínsa
endurtók sig hjá sumum sjúklingum þegar þeim var gefið lyfið að nýju, sem styður að um orsakasamhengi við fingolimod sé að ræða. I ílestum tilvikum urðu hækkanirnar innan
3-4 mánaða. Transamínasaþéttni í sermi varð aftur eðlileg innan u.þ.b. 2 mánaða eftir að meðferð með fingolimodi var hætt. Gilenya hefur ekki verið rannsakað hjá sjúklingum með
alvarlegar undirliggjandi lifrarskemmdir (Child-Pugh flokkur C) og skal því ekki notað hjá þessum sjúklingum. Vegna ónæmisbælandi eiginleika fingolimods skal ffesta byrjun meðferðar
hjá sjúklingum með bráða veirulifrarbólgu þar til liffarbólgan hefur gengið til baka. Nýlegar mælingar (þ.e. gerðar innan síðastliðinna 6 mánaða) á transamínasagildum og bilirúbíni skulu
liggja fyrir áður en meðferð með Gilenya hefst. Þegar engin klínísk einkenni eru til staðar skal mæla gildi lifrartransamínasa eflir 1, 3 og 6 mánuði á meðferð og reglulega eftir það. Ef
lifrartransamínasar hækka umffam 5 fóld cðlileg eftir mörk, skal gera tíðari mælingar, þ.m.t. mælingar á bilirúbíni í sermi og alkalískum fosfatasa (ALP). Ef endurteknar mælingar staðfesta
að lifrartransamínasar séu yfir 5 fóldum eðlilegum effi mörkum skal gera hlé á Gilenya meðferð og hún aðeins hafin að nýju þegar lifrartransamínasagildi eru aftur orðin innan eðlilegra
marka. Hjá sjúklingum sem fá einkcnni sem benda til truflunar á lifrarstarfsemi, svo sem óútskýrða ógleði, uppköst, kviðverki, þreytu, lystarleysi eða gulu og/eða dökkt þvag, skal mæla
lifrarensím og hætta meðferð með Gilenya ef verulegar liffarskemmdir eru staðfestar (til dæmis gildi liffartransamínasa sem eru hærri en 5 fóld eðlileg efri mörk og/eða hækkun bilirúbíns í
sermi). Ákvörðun um hvort hefja skuli meðferð að nýju byggist á því hvort önnur ástæða greinist fyrir lifrarskemmdunum og mati á ávinningi þess að hefja meðferð að nýju fyrir
sjúklinginn annars vegar og hættu á endurteknum truflunum á lifrarstarfsemi hins vegar. Þó að engar upplýsingar liggi fyrir um að sjúklingar sem hafa fengið liffarsjúkdóma séu í aukinni
hættu á að fá hækkuð gildi á niðurstöðum blóðrannsókna á lifrarstarfsemi þegar þeir eru á meðferð með Gilenya, skal gæta varúðar við notkun Gilenya hjá sjúklingum sem hafa sögu um
alvarlegan lifrarsjúkdóm. Áhrif á mótefnamælingar: Þar sem fingolimod veldur fækkun eitilffumna í blóðrás með endurdreifingu þeirra til eitla og milta (secondary lymphoid organs), er
ekki hægt að notast við fjölda eitilfrumna í blóði til þess að meta undirtegundir eitilfrumna sjúklings á meðferð með Gilenya. Til rannsókna sem notast við einkjama ffumur í blóði þarf
meira blóðrúmmál vegna fækkunar eitilfrumna í blóðrás. Áhrif á blóöþrvsting: Sjúklingar með háan blóðþrýsting sem ekki haföi tekist að lækka með lyfjum vorn útilokaðir ffá þátttöku í
klínískum rannsóknum fyrir markaðssetningu og sérstakrar varúðar er þörf ef sjúklingar með vanmeðhöndlaða blóðþrýstingshækkun fá meðferð með Gilenya. I klínískum rannsóknum á
MS varð um það bil 2 mmHg hækkun á slagbilsþrýstingi hjá sjúklingum sem vom á meðferð með 0,5 mg af fingolimodi og um það bil I mmHg hækkun á lagbilsþrýstingi, sem kom fyrst
ffam um það bil 2 mánuðum eftir að meðferð hófst og hélst við áframhaldandi meðferð. í samanburðarrannsókninni með lyfleysu sem stóð í 2 ár var greint ffá háþrýstingi sem aukaverkun
hjá 6,1% sjúklinga sem fengu 0,5 mg af fingolimodi og 3,8% sjúklinga sem fengu lyfleysu. Því skal hafa reglulegt eftirlit með blóðþrýstingi meðan á meðferð með Gilenya stendur. Áhrif á
öndun: Lítilsháttar skammtaháðar lækkanir á FEV! (forced expiratory volume) og kolmónoxíðflutningsgetu lungna (diffusion capacity for carbon monoxide (DLCO)) sáust hjá þeim sem
voru á meðferð með Gilenya. Þær komu fram á fyrsta mánuði meðferðar og héldust stöðugar eftir það. Gæta skal varúðar við notkun Gilenya hjá sjúklingum með alvarlega
öndunarfærasjúkdóma, bandvefsmyndun í lungum og langvinnan teppusjúkdóm í lungum. Fvrri meðferð með ónæmisbælandi Ivfjum: Þegar sjúklingar skipta af interferoni eða glatiramer
asetati yfir á Gilenya er hlé vegna brotthvarfs ekki nauðsynlegt að því gefnu að áhrif þessara lyfja á ónæmiskerfið (þ.e. blóðffumnafæð) hafi gengið til baka. Vegna langs helmingunartíma
natalizumabs getur samhliða útsetning og þar af leiðandi samhliða áhrif á ónæmiskerfið, komið fram í allt að 2-3 mánuði eftir að meðferð með natalizumabi er hætt ef meðferð með Gilenya
er hafin strax. Því skal gæta varúðar þegar sjúklingar skipta af natalizumabi yfir á Gilenya. Þegar skipt er yfir af öðrum ónæmisbælandi lyfjum verður að hafa tímalengd verkunar og
verkunarhátt slíkra lyfja í huga þegar Gilenya meðferð er hafin til þess að forðast samanlögð ónæmisbælandi áhrif. Meðferð hætt: Ef ákvörðun er tekin um að hætta meðferð með Gilenya
þurfa að líða 6 vikur án meðferðar, vegna helmingunartímans, til þess að fingolimod hverfi úr blóðinu. Fjöldi eitilffumna nær stigvaxandi aftur eðlilegum mörkum innan 1 -2 mánaða eftir að
meðferð er hætt. Ef önnur lyfjameðferð er hafin á þessu tímabili leiðir það til samhliða útsetningar fyrir þeirri meðferð og fingolimodi. Notkun ónæmisbælandi lyfja fljótlega eftir að
meðferð með Gilenya er hætt getur leitt til samanlagðra áhrifa á ónæmiskerfið og skal því gæta varúðar. Milliverkanir við önnur lyf og aðrar milliverkanir: Æxlishemiandi,
ónæmisbælandi op ónæmistemprandi meðferð: Æxlishemjandi, ónæmisbælandi eða ónæmistemprandi meðferð má ekki gefa samhliða vegna hættunnar á samanlögðum áhrifum á
ónæmiskerfið. Einnig skal gæta varúðar þegar sjúklingar eru að skipta yfir af langvirkri meðferð með áhrifum á ónæmiskerfið, svo sem natalizumabi eða mitoxantroni. í klínískum
rannsóknum á MS-sjúkdómi jókst ekki tíðni sýkinga þegar samhliða stutt meðferð með barksterum var gefin við köstum. Bólusetninear: Meðan á meðferð með Gilenya stendur og í allt að
tvo mánuði eftir að meðferð er hætt, geta bólusetningar haft minni verkun. Notkun lifandi veiklaðra bóluefna getur haft í fór með sér hættu á sýkingum og því skal forðast slíkar
bólusetningar. Lvf sem valda hægum hiartslætti: Fingolimod hefur verið rannsakað í samsettri meðferð með atenololi og diltiazemi. Þegar fingolimod var notað ásamt atenololi í rannsókn á
milliverkunum hjá heilbrigðum sjálfboðaliðum, hægði 15% meira á hjartsláttarhraða þegar meðferð með fingolimodi var hafin, en þau áhrif hefur diltiazem ekki. Þegar meðferð er hafin hjá
sjúklingum sem eru á meðferð með betablokkum, eða öðrum lyfjum sem gætu hægt á hjartslætti, svo sem lyQum við hjartsláttaróreglu af flokki Ia og III, kalsíumgangalokum eins og
verapamili cða diltiazemi, digoxini, andkólinesterasalyfjum eða pilocarpini skal gæta varúðar vegna samanlagðra áhrifa á hjartsláttartíðni. Vega skal væntanlegan ávinning á móti
hugsanlegri áhættu af því að hefja meðferð með fingolimodi hjá sjúklingum sem eru fyrir á lyfi sem hægir á hjartslætti. Lvfjahvarfafræðilep áhrif annarra Ivfia á fingolimod: Fingolimod
umbrotnar aðallega fyrir tilstilli CYP4F2. önnur ensím eins og CYP3A4 geta einnig átt þátt í umbroti þess. Samhliða gjöf fingolimods og ketoconazols leiddi til 1,7-faldrar aukningar á
útsetningu (AUC) fyrir fingolimodi og fingolimod fosfati. Gæta skal varúðar við notkun lyfja sem geta hamlað CYP3A4 (próteasahemla, azól sveppalyfja og sumra makrólíða svo sem
clarithromycins og telithromycins). Lvfiahvarfafræðileg áhrif fingolimods á önnur lvf: Ólíklegt er að fingolimod hafi áhrif á lyf sem hreinsast aðallega út fyrir tilstilli CYP450 ensíma eða
hvarfefna helstu flutningspróteinanna. Samhliða gjöf fingolimods og ciclosporins olli ekki breytingum á útsetningu fyrir ciclosporini eða fingolimodi. Því er ekki gert ráð fyrir að
fingolimod breyti lyfjahvörfum lyfja sem eru hvarfefrii CYP3A4. Ekki er búist við að öflugir hemlar á flutningsprótein hafi áhrif á lyfjahvörf fingolimods. Samhliða gjöf fingolimods og
getnaðarvarnarlyfja til inntöku (ethinylestradiols og levonorgestrels) olli ekki breytingum á útsetningu fyrir getnaðarvarnarlyQunum til inntöku. Engar rannsóknir hafa verið gerðar á
milliverkunum við getnaðarvarnarlyf til inntöku sem innihalda önnur progestagen, en ekki er búist við að fingolimod hafi áhrif á útsetningu fyrir þeim. Ekki er vitað hvort samhliða gjöf
726 LÆKNAblaðið 2011/97