Tímarit hjúkrunarfræðinga - 01.08.2006, Blaðsíða 48

Öryggi sjúklinga
KALMAR-MÁLIÐ
Tildrög málsins eru í stuttu máli þessi:
í maímánuði árið 2002 var komið með
þriggja mánaða gamalt stúlkubarn með
flog á barnaspítalann. Hún var flutt yfir
á gjörgæsludeild til eftirlits um nóttina
og fékk þar meðferð með dreypilyfinu
Xylocard. Morguninn eftir ákváðu læknar
að flytja ætti hana aftur á nýburadeild
barnaspítalans. Jafnframt var tekið fram
að dreypilyfið væri að klárast og að útbúa
þyrfti nýjan skammt af því.
Þá voru mistökin gerð. Hjúkrunarfræðingi
á gjörgæslu var fengið það verkefni að
blanda lyfið en hann tók í misgripum ranga
lyfjapakkningu og blandaði skammt sem
var tífalt sterkari en hann átti að vera.
Barnið fékk flog að nýju síðdegis þennan
sama dag og lést tæpri klukkustund síðar.
Héraðssaksóknarinn í Kalmar las um
atburðinn í staðarblaði. Málið var rann-
sakað og saksóknarinn ákvað að ákæra
hjúkrunarfræðinginn fyrir manndráp af
gáleysi.
Mál hjúkrunarfræðingsins var svo tekið til
umfjöllunar á öllum þremur dómsstigum
sænska réttarkerfisins; í þingrétti, hofrétti
og loks hæstarétti. Mjög sérstakt þykir
að hæstiréttur Svíþjóðar skyldi yfirleitt
taka málið fyrir því hann tekur einungis
fyrir um fimm af hundraði allra þeirra mála
sem áfrýjað er til hans. Hann fjallar nær
eingöngu um dómsmál sem gætu haft
fordæmisgildi.
Hjúkrunarfræðingurinn var fundin sek
á öllum þremur dómstigunum og fékk
bæði skilorðsbundinn dóm og fjár-
sektir. Hæstiréttur staðfesti þannig
með dómi sínum að annars vegar hefði
brot hjúkrunarfræðingsins verið það
alvarlegt að það væri refsivert, og hins
vegar að hægt sé að fjalla um brot
innan heilsugæslunnar fyrir almennum
dómstólum meti saksóknari það svo.
Bæði ákæran og dómsorðið hafa þó vakið
mjög sterk viðbrögð og mikla gagnrýni
í Svíþjóð, jafnt af hálfu Várdforbundet
(samtaka hjúkrunarfræðinga), samtaka
sænskra sveitarfélaga (sem bera ábyrgð
á heilsugæslunni) og Socialstyrelsen, en
sú stofnun ber ábyrgð á eftirliti með
heilsugæslunni í Svíþjóð.
46
Tímarit hjúkrunarfræðinga - 3. tbl. 82. árg. 2006