Læknablaðið - Feb 2020, Page 16

68 LÆKNAblaðið 2020/106
R A N N S Ó K N
Umræða
Í þessari afturskyggnu rannsókn fengu 4,5% sjúklinga á Landspít-
ala ósæðardælu í tengslum við kransæðahjáveitu. Það er heldur
lægra hlutfall en í sambærilegum rannsóknum erlendis þar sem
hlutfallið er oftast á bilinu 8-20%, enda þótt bæði hærra (51,8%) og
lægra (2,7%) hlutfalli hafi verið lýst.3,12,19,20 Tíðni notkunar ósæðar-
dælu breyttist ekki marktækt á rannsóknartímabilinu. Niðurstöð-
ur okkar eru því ekki í samræmi við flestar erlendar rannsóknir
þar sem notkun ósæðardælu hefur minnkað töluvert,8 sérstaklega
frá birtingu SHOCK II-rannsóknarinnar árið 2012. Þar var ekki
sýnt fram á gagnsemi ósæðardælu hjá sjúklingum með bráða
hjartabilun eftir kransæðastíflu.9 Niðurstöður SHOCK II eru hins
vegar ekki að fullu yfirfæranlegar á okkar þýði því hún tók ekki til
sjúklinga sem fengu dæluna í eða eftir hjartaaðgerð. Rannsóknir
sem einbeita sér að hjartaskurðsjúklingum hafa sumar hverjar lýst
ávinningi og í nýlegri safngreiningu (meta-analysis) var sýnt fram
á betri horfur hjá há-áhættu sjúklingum sem fengu dæluna fyrir
kransæðahjáveitu.13
Alls fengu 60% sjúklinga dæluna fyrir aðgerð í okkar rann-
sókn, oftast vegna bráðs kransæðaheilkennis, en ákvörðun um að
koma fyrir ósæðardælu hjá þessum sjúklingum er yfirleitt tekin
af hjartalæknum og þeim sem framkvæma hjartaþræðingu. Hlut-
fall sjúklinga sem fékk dæluna fyrir aðgerð breyttist ekki á rann-
sóknartímabilinu og SHOCK II-rannsóknin virðist því ekki hafa
haft áhrif á ábendingar þeirra fyrir notkun dælunnar. Rúmlega
þriðjungur sjúklinga fékk dæluna hins vegar í aðgerð og þá til að
hægt væri að komast af hjarta- og lungnavél. Sú ákvörðun er tekin
sameiginlega af hjartaskurðlækni og svæfingarlækni inni á skurð-
stofu og sama á við um þau 6,1% sjúklinga sem fengu dæluna eftir
að þeir voru komnir inn á gjörgæslu. Hlutfall sjúklinga sem fengu
dæluna í aðgerð breyttist heldur ekki marktækt á milli ára og notk-
un dælunnar eftir aðgerð hefur einnig haldist nokkuð svipuð þó
enginn sjúklingur hafi fengið ósæðardælu eftir að komið var inn á
gjörgæslu á síðustu 11 árum rannsóknartímabilsins.
Helmingi fleiri konur fengu dæluna, eða 7,8% samanborið við
3,9% karla. Skýringin á þessu er ekki þekkt en meðalaldur kvenna
og karla sem fengu dæluna var sambærilegur þó almennt séu kon-
ur eldri en karlar þegar kemur að kransæðahjáveitu14 og því oftar
með alvarlegri hjartasjúkdóm. Tíðni hjartaáfalls í ósæðardæluhópi
var hins vegar marktækt hærra og útstreymisbrot vinstri slegils
oftar skert, auk þess sem fleiri voru með slæma brjóstverki og ein-
kenni hjartabilunar.15,16 Þetta var viðbúið þar sem bráð hjartabilun
er langalgengasta ábending fyrir ísetningu ósæðardælu.4 Að auki
voru marktækt fleiri í þeim hópi sem höfðu sögu um kransæða-
víkkun með eða án stoðnets, en ósæðardæla er stundum notuð til
að fyrirbyggja lost í há-áhættu kransæðavíkkun (high-risk PCI).4
Í dag hefur notkun ósæðardælu við áhættu kransæðavíkkanir
dregist saman og má sennilega rekja það til nokkurra slembaðra
rannsókna sem ekki hafa getað sýnt fram á betri árangur með
notkun dælunnar.21 Í staðinn hefur notkun á Impella®-hjartadælu
aukist víða í Bandaríkjunum og N-Evrópu en um er að ræða eins
konar skrúfudælu sem komið er fyrir í inni í vinstri slegli í gegn-
um náraslagæð og dælir hún blóðinu út í ósæðina.22 Impella® hef-
ur verið notuð nokkrum sinnum á Íslandi en er dýr og erlendar
rannsóknir hafa ekki getað sannreynt lægra dánarhlutfall en með
notkun ósæðardælu.23
Þar sem sjúklingar í ósæðardæluhópi voru mun veikari en sjúk-
lingar í viðmiðunarhópi var viðbúið að marktækur munur sæist
á tíðni skammtímafylgikvilla eftir kransæðahjáveitu milli hópa,
bæði hvað varðar minniháttar og alvarlega fylgikvilla. Þetta er í
samræmi við rannsókn sem sýndi að þeir sem þurftu á ósæðar-
dælu að halda voru líklegri til þess að þróa með sér nýlegt gáttatif
eftir aðgerð.24
Sjúklingar sem fengu ósæðardælu eftir kransæðahjáveitu-
aðgerð höfðu verri horfur, bæði þegar litið er til skemmri og
lengri tíma frá aðgerðinni. Þannig var 30 daga dánartíðni 22,2%
í ósæðardæluhópi borið saman við 1,3% í viðmiðunarhópi. Þessar
tölur endurspeglast í EuroSCORE II fyrir aðgerð sem var fjórfalt
hærra í ósæðardæluhópi, eða 8,1% á móti 2,2% í viðmiðunarhópi.
EuroSCORE II nær hins vegar greinilega ekki að meta áhættu
sjúklinga sem fá ósæðardælu þar sem raunveruleg dánartíðni í
ósæðardæluhópnum var rúmlega helmingi hærri. Tvær erlendar
rannsóknir hafa þó sýnt að ósæðardæla hafði engin áhrif á 30 daga
dánartíðni hjá sjúklingum með hjartabilun í kjölfar bráðs hjarta-
dreps.9,25
Marktækt verri langtímalifun sást fyrir sjúklinga í ósæðardælu-
hópi, og munaði rúmlega þriðjungi 5 árum frá aðgerð. Síðri horfur
sjúklinga sem fá ósæðardælu má sennilega að mestu leyti rekja
til alvarlegra ástands þeirra fyrir aðgerð, oftast alvarlegrar hjarta-
bilunar sem kallaði á notkun dælunnar. Fáar rannsóknir hafa ver-
ið gerðar á notkun ósæðardælu með tilliti til langtímalifunar hjá
sjúklingum sem gangast undir kransæðahjáveituaðgerð sérstak-
lega. Flestar rannsóknir hafa sýnt að ósæðardæla tengist ekki verri
langtímalifun hjá sjúklingum með STEMI (ST elevation myocardial
infarction) og hjartabilun, en hafa ber í huga að eftirfylgdartíminn í
flestum þeirra er innan við eitt ár.26 Einnig eru til rannsóknir sem
hafa sýnt fram á að ósæðardæla bæti horfur hjá há-áhættu sjúk-
lingum sem gangast undir kransæðahjáveituaðgerðir.27
MACCE-frí lifun reyndist líkt og heildarlifun marktækt síðri
í ósæðardæluhópi. Út frá þeim niðurstöðum má álykta að síðri
heildarlifun ósæðardæluhóps skýrist ekki einungis af hærra
dánarhlutfalli í kringum aðgerðina sjálfa heldur einnig af hærri
tíðni langtímafylgikvilla sem tengjast hjarta- og æðakerfi. Eldri
rannsóknir erlendis hafa þó sýnt að ósæðardæla geti haft jákvæð
áhrif hvað varðar MACCE-fría lifun.28-30
Almennt var tíðni alvarlegra fylgikvilla ekki há og flestir fylgi-
kvillar sem tengdust dælunni voru minniháttar. Þannig fengu
14,1% sjúklinga einhvern fylgikvilla tengdan ósæðardælunni og
er það svipað hlutfall og í rannsókn Valente og félaga.31 Algengasti
fylgikvillinn reyndist vera blæðing frá ísetningarstað og var tíðnin
4,0%. Aðrir fylgikvillar voru rof á ósæðardælublöðru, blóðþurrð í
neðri útlimum og blóðflögufæð en þekkt er að ósæðardælan veld-
ur töluverðu raski á blóðflögum sem getur leitt til blóðflögufæð-
ar.32 Einnig sáust dæmi um blóðþurrð í brisi, sýkingu á ísetningar-
stað og bilun á dælunni, en tíðni þessara fylgikvilla var mjög lág.
Veikleiki við rannsóknina er að hún er afturskyggn, en í slíkum
rannsóknum er skráning á fylgikvillum ekki jafn nákvæm og við
framskyggna rannsókn. Auk þess er hún óslembuð og því ekki
hægt að meta hvort síðri lifun í ósæðardæluhópnum sé að einhverju
leyti vegna dælunnar sjálfrar eða þess ástands sem sjúklingurinn
er í þegar meðferðin hefst. Hóparnir sem bornir voru saman voru
mjög frábrugðnir og því var reynt að gera áhættuskors pörun og