Læknaneminn - 01.04.1995, Page 20

annars, og því getur meðferð sjúklingsins breyst upp
og niður eftir þessurn tröppugangi.
Vægur astmi
Sjúklingar með vægan astma finna fyrir surgi,
hósta og mæði sjaldnar en tvisvar í viku og
einkennin vara skemur en klukkustund í senn. Þessir
sjúklingar eru einkennalausir milli kasta og vakna
sjaldan með nætureinkenni (sjaldnar en tvisvar í
mánuði). Mælingar með PEF eða spírometríu eru
alveg innan eðlilegra marka (yfir 80% af spáðu
gildi). Dægursveiflur (með PEF) mælast innan 20%.
Þessir sjúklingar svara vel meðferð með B2
agonistum og eru það jafnframt kjörlyf fyrir þennan
hóp. Auk þess þurfa þeir stundum berkjuvíkkandi lyf
fyrir áreynslu og í nálægð ertiefna eða ofnæmisvaka.
Meðalslæmur astmi
Ef sjúklingur er með einkenni oftar en tvisvar í
viku og næturastma oftar en tvisvar í mánuði, þarf
að ýta sjúklingnum upp tröppuganginn á næsta þrep
(Mynd 8) og herða á meðferðinni. Sjúklingar með
meðalslæman astma þurfa I32 agonista oftar en
þrisvar í viku og hafa veruleg áreynslu einkenni.
FEVl og PEF mælast 60-80% af spágildi og
dægursveiflan 20-30% (þ.e. PEF gildi er 20-30%
lægra að morgni en að kvöldi). FEVI lagast um
15% eða meira eftir gjöf berkjuvíkkandi lyfja. Flér
er rétt að hefja meðferð með innúðasterum. Gjarnan
er byrjað með t.d. 400-800 ug á dag í tveimur
skömmtum. Síðan er hægt að auka eða minnka
skammtinn á nokkurra mánaða fresti eftir þörfum.
Samfara þessari meðferð notar sjúklingur B2 agonista
eftir þörfum. Sé þessi meðferð ekki nægileg má
tvöfalda skammt innúðasteranna um tíma og/eða
bæta við langverkandi 62 agonista. Einnig mætti
hugsa sér að nota teofýlamín. Ef upphafsmeðferð
sjúklings var Lomudal, er rétt að skipta yfir í
innúðastera.
Sé sjúklingur með vaxandi astma einkenni t.d.
veruleg andþyngsli, surg, mæði og nætureinkenni að
auki, er rétt að gefa stuttan töflukúr af barksterum
t.d. prednisolon 0.5-1.0 mg/kg/dag í einum eða
tveimur skömmtum í 5-7 daga og síðan 10-15
mg/dag í 5-7 daga. Aukaverkanir af slíkum skammti
eru fáar og óþarfi að trappa sterana hægar niður.
Alvarlegur astmi
Þessir sjúklingar eru með viðvarandi einkenni,
skert áreynsluþol, minnkandi vinnugetu og tíð
nætureinkenni. Oft leita þeir á bráðamóttökur og
stundum þarf að leggja þá inn á sjúkrahús. PEF og
FEV1 er verulega skert eða innan við 60% af
viðmiðunargildi. Svörun við berkjuvíkkandi lyfjum
er takmörkuð (< 15%). Dægursveiflur á PEF mæli
eru oftast yfir 30%. Þörf er á mun hærri skömmtum
af innúðasterum (800-1600 ug/dag). Auk þess notar
sjúklingur B2 agonista eftir þörfum. Einnig ætti að
hafa önnur lyf í huga:
• langverkandi B2 agonista
• teófylamín, sérstaklega ef nætureinkenni eru til
staðar
• stutta prednisólon kúra þegar einkenni brjótast
fram
• andkólinerg lyf
• inntökustera til notkunar að staðaldri en þá skal
nota lægsta mögulegan skammt af barksterum,
sem er jafnvel gefinn annan hvern dag
• önnur lyf (t.d. metotrexate, gull, cyclosporin A -
sjá síðar)
Æskilegt er að nota frekar háan skammt af
innúðasterum, jafnvel upp að 2000 pg/dag frekar en
daglega meðferð með p.o. barksterum. En ef þeirra
er þörf, þá er methylprednisólon jafnvel betri kostur
en prednisólon* þ.s. með því fæst betri dreifing
sterans í lungnavef og færri aukaverkanir, t.d. minni
bjúgsöfnun (7).
Onnur lyf
Þegar sjúklingurinn er kominn á efsta þrep í
tröppugangnum, og er með veruleg einkenni þrátt
fyrir fulla lyfjameðferð, þarf að leita annarra lausna.
Þá er öndunarvegurinn mjög bólginn og ertanleiki
gífurlegur. Þessir sjúklingar eru oftast á háum
skömmtum af innúðasterum auk p.o. barkstera með
öllum aukaverkunum sem þeim fylgja. Þeir hafa
„Cushings“ útlit, beinþynningu og samfall hryggjar-
liða, háþrýsting, bjúgsöfnun, vagl, sykursýki, tíðar
sýkingar, marbletti og sár gróa seint og illa.
Ymis lyf hafa verið notuð sem „sterasparandi“ í
þessu samhengi m.a. metotrexate, gull og cyclo-
sporin A.
18
LÆKNANEMINN 1. tbl. 1995 48. árg.