Læknaneminn - 01.04.2016, Blaðsíða 49

Ri
trý
nt
e
fn
i
49
og samskiptafærni var óskert. Tæpum
sex vikum eftir aðgerðina fór sjúklingurinn
í endur aðgerð þar sem beinið sem tekið var
áður var sett aftur. Tekin var þá sneiðmynd
af höfuðkúpu og heilaslagæðum sem sýndi
mikinn bata og blóðflæði um allt hægra
heilahvelið, (mynd 4).
Tíu mánuðum eftir aðgerðina getur sjúk-
lingur beitt vinstri hliðinni þó hann geti
ekki stundað íþróttir á afburðastigi eins og
áður. Hann fer um án stuðnings og getur
jafnvel stundað klettaklifur. Hann stundar
nám í menntaskóla með jafnöldrum og þarf
lengri próftíma en gengur annars vel. Þá
lýsir hann að stundum sé hann reiður vegna
áfallsins en er ekki dapur eða kvíðinn. Nýlegt
taugasálfræðilegt mat sýnir minnkað yrt
minni. Skert athygli og hvatvísi há honum
enn, þannig að hann á í erfiðleikum með að
nýta sér góða greind sína til fullnustu.
Illkynja heilablóðfall
Mikil blóðflæðisskerðing til heila veldur bjúg
sem eykur rúmmál heilans og veldur hættu
á haulun. Þannig getur mikil þrýstingsaukning
sést við lokun á miðslagæð heilans nærri
upp tökum æðarinnar, enda er það stærsta
slagæð heilahvelsins, og allt næringarsvæði
hennar verður fyrir blóðflæðisskerðingu1.
Þetta leiðir til svokallaðs frumus kemmandi
(e. cytotoxic) bjúgs, sem stafar af skaða
á frum um heilans. Súrefnisskorturinn veldur
skertri hæfni frumna til að verjast inn flæði
katjóna þar sem orku skortir til að virkja
dælur frumu himnunnar2. Vökvi safn ast
í bæði tauga frumur og stoðfrumur sem sést vel
á sveim myndum (e. diffusion scan) segulóm-
rann sóknar þar sem sveim (e. diffusion) vatns
er skert í drepinu1,2. Rúmmáls aukning á sér
stað í óeftirgefan legu rými höfuð kúpunnar
og þess vegna getur stórt drep aukið mjög
innankúpu þrýsting. Bjúgurinn nær hámarki
á fyrstu dögunum eftir áfallið1.
Áður var talið að fjórir af hverjum fimm
sjúklingum sem fengu hefðbundna meðferð
(e. conserva tive treatment) létust og því er
talað um ,,ill kynja“ heiladrep (e. malignant
media syndrome)1,3. Vegna þessa var reynt að
fjar lægja stóran hluta höfuð kúpunnar til að
skapa viðbótar rými fyrir bólginn heilann
(e. hemi craniectomy). Stórar slembirannsóknir
á gildi þessara skurðaðgerða hafa birst
á síðustu 10 árum og sýna betri lifun (mynd
5) með aðgerðinni4. Fyrstu niðurstöður
komu fram árið 2007 við birtingu franskrar
(DECIMAL) og þýskrar (DESTINY) rann-
sóknar sem birtu sameiginlega niðurstöður
sínar áður en rannsóknirnar sjálfar birtust
síðar í sitt hvoru lagi5,6.
Nýleg safngreining (e. meta­analysis) á bestu
slembirannsóknum á gildi skurðaðgerða
við illkynja heiladrepi sýndi að þeir sem
geta lifað sjálf stætt eru 4,5 sinnum fleiri
og dauðs föll eru 80% færri eftir aðgerð,
miðað við sambæri leg tilfelli sem ekki fóru í
aðgerð. Hins vegar eru 4,5 sinnum fleiri sem
lifa við enn frekari fötlun en þeir sem ekki
undir gengust aðgerðina7. Því þarf að meta
í hverju einstöku tilfelli hvort gera á aðgerð af
þessu tagi. Frekari rannsókna er þörf, sérstak-
lega til að meta gagnsemi aðgerðarinnar
í mismunandi aldurshópum og innan hvaða
tímaramma eftir drep er heppilegast að
framkvæma aðgerðina7,8. Taugasálfræðilegar
rannsóknir sýna að hugræn geta er skert
á mörgum sviðum eftir þessa aðgerð; minni,
athyglisbeiting, ákvarðanataka, tungumál
og rúmskyn dalar allt marktækt. Einnig
þjást margir þessara sjúklinga af þunglyndi.
Aðgerðin sem slík er þá eflaust ekki orsökin
heldur drepið9. Þá hafa yngri sjúklingar betri
horfur með tilliti til fötlunar, þjónustuþarfar
og hugrænnar getu eftir aðgerð8,9.
Meðan að hlutabrottnám höfuðkúpu eykur
lifun þegar að illkynja bjúgur er til staðar þá
er meðferð slags í sífelldu endurmati. Alteplase
(gefið í bláæð) hefur verið notað með árangri
í rúm 20 ár og mælt er með þeirri meðferð í
viðeigandi tilfellum ef engar frábendingar eru
til staðar. Sjúklingur verður þá að vera innan
tímamarka til að blæðingaráhætta sé sem
minnst og gagn af meðferð sé viðunandi10.
Síðustu ár hafa orðið miklar framfarir í með-
ferð og rannsóknir hafa sýnt að þegar blóðtappi
er fjarlægður með þræðingu frá upptökum
stórrar slagæðar í fremri blóðveitu heilans, þá
batna horfur mjög. Það á bæði við um lifun
og aukið sjálfstæði í athöfnum daglegs lífs.
Þá er sjáanlegt á myndrannsóknum að mikil
aukning er á blóðflæði um drepið á fyrsta
sólarhring og viðhelst lífvænlegur vefur (e.
penumbra) betur eftir slíkt inngrip11,12.
Mynd 1. Segulómrannsókn við komu á LSH.
Sjá má minnkaða æðateikningu í hægra
heilahveli (svartar örvar sýna æðar í heilbrigða
heilahvelinu). Þá er gráa efnið með auknu
segulskyni og skil gráa og hvíta efnis eru tekin að
óskýrast (hvítar örvar).
Mynd 2. Sneiðmynd tekin á þriðja degi innlagnar.
Sjá má drep sem er að afmarka sig á nánast öllu
næringarsvæði miðslagæðar hægra heilahvels.
Bjúgurinn er sjáanlegur og er miðlínuhliðrun 12
mm. Þá er hægra hliðlæga vökvahólf nánast fallið
saman. Hér var ákveðið að setja sjúkling í aðgerð.
Mynd 3. Tveimur dögum eftir aðgerð. Nú sést op
eftir aðgerðina í höfuðkúpunni framantil hægra
megin og miðlínuhliðrunin hefur minnkað.
Mynd 4. Tveimur mánuðum eftir aðgerð má
sjá að æðar hafa opnast í hægra heilahveli og
miðlínuhliðrun er nánast gengin til baka, en þó eru
æðar meira áberandi í vinstra heilahveli.