Læknaneminn - 01.04.2016, Blaðsíða 29

Ri
trý
nt
e
fn
i
29
mætti ætla að algengi ósæðargúla væri að
aukast. Nýlegar rannsóknir benda þó til hins
gagnstæða. Sænsk skimunarrannsókn frá
2011 sýnir algengi meðal 65 ára karlmanna
1,7% sem er lægra en áður hefur verið gert
grein fyrir13. Enn fremur hafa fleiri nýlegar
rannsóknir sýnt marktæka minnkun á
dánartíðni af völdum ósæðargúla í kviðarholi
undanfarna tvo áratugi. Líklegasta skýringin
þar að baki er talin vera sú að tóbaksneytendum
fer óðum fækkandi14.
Áhættuþættir
Áhættuþáttum ósæðargúla í kviðarholi svipar
mjög til almennra áhættuþátta hjarta- og
æðasjúkdóma (tafla 1)5,15. Eins og vel er
þekkt hvað flesta sjúkdóma varðar getur
aðgreining fylgni og orsakasamhengis verið
nokkuð flókin þegar kemur að áhættuþáttum
ósæðargúla í kviðarholi.
Af fyrrgreindum áhættuþáttum eru aldur, kyn
og reykingar þeir veigamestu. Hlutfallsleg
áhætta (e. relative risk) þess að hafa ósæðargúl
í kviðarholi ≤4 cm miðað við eðlilegt þvermál
ósæðar (<3 cm) er sex- til sjöfalt hærri hjá
reykingamönnum en þeim sem ekki reykja.
Áhættan eykst með fjölda reyktra sígaretta
á dag en einnig er til staðar skammtaháð
samband við tímalengd reykinga. Fyrir hvert
ár sem reykt er eykst hlutfallsleg áhætta
um 4%. Karlkyn eykur áhættu á ósæðargúl
rúmlega fimmfalt, hvítur kynþáttur tvöfalt og
aldur tæplega tvöfalt fyrir hvert 7 ára tímabil.
Enn fremur er áhættan aukin tvöfalt ef saga
er um ósæðargúl hjá fyrstu gráðu ættingja.
Sykursýki er ekki áhættuþáttur ósæðargúla í
kviðarholi og hefur raunar reynst verndandi
þáttur í ótalmörgum rannsóknum. Rennir
það stoðum undir þá kenningu að meinmynd
ósæðargúla sé ólík meinmynd æðakölkunar-
sjúkdóma5,8,10,15-18.
Áhættuþáttum sjúkdóma hefur löngum verið
skipt í breytanlega og óbreytanlega þætti.
Margir stórir áhættuþættir ósæðargúla í
kviðarholi eru óbreytanlegir, svo sem kyn og
aldur, en reykingar eru hins vegar breytanlegur
þáttur og því er til mikils að vinna að draga úr
tíðni reykinga.
Náttúrulegur gangur
Eðli ósæðargúla í kviðarholi er að stækka þar
til þeir að lokum rofna, nema sjúklingi endist
ekki aldur til af öðrum orsökum.
Forspárþættir rofs á ósæðargúl
Helstu áhættuþættir þenslu og rofs á gúl
eru þvermál gúls, hröð stækkun, reykingar,
kvenkyn og háþrýstingur. Sterkasti
forspárátturinn er þvermál gúls enda er það
veigamesti þátturinn sem horft er til þegar
ákvörðun er tekin um meðferð19. Hætta á
rofi eykst mjög með vaxandi þvermáli og
marktækt við þvermál >5,5 cm (tafla 2).
Stærri ósæðargúlar stækka hraðar en
minni5,20,21. Hröð stækkun hefur verið
skilgreind sem stærðaraukning ≥0,5 cm á sex
mánuðum eða ≥1,0 cm á einu ári7. Talið er
að hröð stækkun auki líkur á rofi þó það sé
ekki fullsannað sem sjálfstæður áhættuþáttur
en tekið er tillit til þess við ákvarðanir
á valaðgerð.
Hætta á rofi á ósæðargúl er tvöfalt aukin hjá
reykingamönnum. Einnig er hraði stækkunar
aukinn um tæplega 20% á ári miðað við þá
sem ekki reykja20,22. Reykingar stuðla þannig
að auknum líkum á að fá gúl, að hann vaxi
hraðar og að hann rofni frekar.
Rofhætta er aukin hjá konum þrátt fyrir
að tíðni ósæðargúla í kviðarholi sé mun
lægri hjá konum en körlum7,9,19. Við tiltekið
þvermál ósæðar er hætta á rofi hjá konum um
fjórfalt aukin miðað við karla og rof verður
að meðaltali við 0,5 cm minna þvermál hjá
konum en körlum. Hluti af skýringunni er
minna þvermál heilbrigðrar ósæðar í konum.
Fyrir þær sakir er því mælt með valaðgerð á
ósæðargúl fyrr hjá konum en körlum19,23.
Háþrýstingur eykur hættu á rofi þrátt fyrir að
hafa ekki mikil áhrif á tíðni ósæðargúla5,10,16,22.
Hjá sjúklingum með sykursýki er algengi
ósæðargúla lægra en hjá öðrum, hraði
stækkunar eru um 25% minni og hætta á rofi
talsvert minnkuð20,22. Talið er að þanhæfni
ósæðar sé takmörkuð hjá sykursjúkum
einstaklingum þar sem ósæðarveggurinn er
stífari en hjá öðrum, sennilega vegna aukinnar
sykrunar (e. glycosilation) byggingarprótína.
Ekki virðist vera munur á sykursýki af gerð I
og II hvað þetta varðar24.
Einkenni
Í flestum tilfellum eru ósæðargúlar í kviðarholi
einkennalausir og greinast fyrir tilviljun
við líkamsskoðun eða þegar sjúklingur
undirgengst myndrannsókn af kviðarholi
vegna annarra vandamála eða við skimun25.
Séu einkenni til staðar getur annars vegar
legið að baki einkennagefandi en órofinn
ósæðargúll en hins vegar geta einkennin
stafað af rofi á gúlnum.
Órofinn en einkennagefandi
ósæðargúll
Það er aðeins í um 5-20% tilvika sem órofnir
ósæðargúlar greinast vegna einkenna26-28.
Almennt er talið að gefi órofinn ósæðargúll
skyndilega verki bendi það til þess að gúllinn sé
óstöðugur af einhverjum sökum og að rof geti
verið yfirvofandi. Að baki einkenna getur legið
skyndileg stækkun, blæðing inn í blóðsega
(e. thrombus) eða blæðing inn í æðavegg svo
dæmi séu tekin. Verkir eru oftast staðsettir
í kvið, baki eða síðu og í sumum tilvikum getur
verið leiðni niður í nára eða læri. Ósæðargúlar
geta valdið óljósum og langvinnum verkjum
og sjúklingur getur átt erfitt með að átta sig
á því hvenær verkirnir hófust. Einnig getur
stór ósæðargúll valdið þrýstingsáhrifum, til að
mynda ógleði og uppköstum vegna þrýstings
á skeifugörn og maga. Gúll getur enn
fremur þrýst á eða valdið sliti á nærliggjandi
hryggjarliðum og þannig valdið verkjum
í baki sem minna á stoðkerfisverki7,29,30.
Blóðsegi myndast jafnan innan á vegg gúlsins
en frá honum geta blóðrekar (e. emboli)
flust með æðum til ganglima og valdið þar
blóðþurrðareinkennum. Ósæðargúll er þó
sjaldgæf orsök fyrir slíkum einkennum26.
Rof á ósæðargúl
Rof á ósæðargúl gefur sig að jafnaði til kynna
með dramatískari hætti (tafla 3). Í um 20%
tilfella verður rof að framan út í lífhimnuhol
(e. peritoneal cavity) og í um 80% tilfella
aftur eða til hliðar inn í aftanskinubil (e.
retroperitoneum)31. Þegar rof verður að framan
flæðir blóð inn í lífhimnuhol án mótstöðu og
missir sjúklingur mikið magn blóðs á stuttum
tíma. Þessir sjúklingar deyja því í meirihluta
tilvika áður en þeir komast á sjúkrahús. Þegar
rof verður til hliðar eða að aftan blæðir inn í
Tafla 1. Helstu áhættuþættir ósæðargúla í kviðarholi.
Helstu áhættuþættir
Reykingar
Karlkyn
Hækkandi aldur
Hvítur kynþáttur
Fjölskyldusaga um ósæðargúl í kviðarholi
Aðrir stórir æðagúlar til staðar
Æðakölkunarsjúkdómur
Kólesterólhækkun
Háþrýstingur
Þvermál (cm) Áhætta á rofi (%)
3,0 - 3,9 0
4,0 - 4,9 1,0
5,0 - 5,9 1,0 - 11
6,0 - 6,9 10 - 22
> 7,0 30 - 33
Tafla 2. Árleg áhætta á rofi á ósæðargúl í kviðarholi
eftir þvermáli í millimetrum.