Morgunblaðið - 16.09.1986, Page 65

umferðarstjórn frávik frá þessari
reglu, sem nýtt eru vegna þess að
ella yrði ekki unnt að koma öllum flug-
vélum er þess óska fyrir á þeim tímum
sólarhringsins þegar umferðin er
mestmegnis í eina átt, þ.e. í vestur
um og eftir miðjan dag, og í austur
seinni part nætur.
14. Austurhluti svæðis innanlands-
deildar er utan drægis radars og
fjarskiptatækja, sem notuð eru við
stjómun flugumferðar í efri hluta loft-
rýmis yfir Islandi.
Það eru meira en 5 ár síðan stækk-
un innanlandssvæðisins til austurs og
norðurs átti sér stað. Þetta var m.a.
gert til þess að halda heræfíngaflugi
NATO utan svæðis innanlandssvæðis-
ins og allt slíkt æfingaflug yfir haflð
færi fram á svæði úthafsdeildar og
truflaði ekki innanlandsflugið, þ.m.t.
aðflug að flugvöllum austanlands.
Tækjakostur til fjarskipta var ekki
aukinn við stækkun svæðis innan-
landsdeildar.
15. Ekki kom neitt fram við rannsókn
málsins sem bendir til þess að vinnu-
álag hefði verið mikið þegar umrædd
atburðarás varð, bilun i tækjabúnaði
eða einhver sérstök tmflandi atvik
hafi átt þátt í að beina athygli flug-
stjómarmanna frá hugsanlegri
árekstrarhættu.
Flugslysanefnd gerði m.a. rannsókn
á umferðarmagni og talviðskiptum í
innanlands- og úthafsflugstjórnar-
svæði á tímabilinu kl. 1600—1700
þennan dag. Umferðarmagn var ekki
mikið miðað við starfslið og viðskipti
eðlileg. Tilskilinn fjöldi flugumferðar-
stjóra var á vakt.
16. Við rannsókn málsins kom í ljós,
að flugumferðarstjórar fóm, eftir at-
vikið og áður en flugmálastjóra eða
loftferðareftirliti var tilkynnt um það,
í tækjasal radíódeildar, þar sem segul-
bandsupptökutæki flugmálastjómar
er, og hlustuðu án tilskilinná leyfa á
upptöku talviðskipta.
(Síðasttalda atriðinu er sleppt úr í
fréttatilk. samgönguráðuneytisins. —
Innskot Morgunblaðins.)
Alyktanir og
niðurstöður
Flugumferðarstjórinn í innanlands-
deild hefði ekki þurft að senda SK-292
strax yfir á vinnutíðni Gufunes kl.
1615, heldur gat hann haft flugvélina
í beinu sambandi við innanlandsdeild
lengur, enda var flugvélin enn langt
inni í svæði innanlandsdeildar.
Flugumferðarstjóranum í innan-
landsdeild var kunnugt um að BA-85
var á leið inn í innanlandssvæðið í flug-
lagi 310 og myndi flugvélin fá heimild
til hækkunar í fluglag 330 frá úthafs-
deild. Þrátt fyrir að hann hefði allar
upplýsingar fýrir framan sig urn yflr-
vofandi árekstrarhættu, hafðist hann
ekkert að.
Flugumferðarstjórinn í innanlands-
deild áleit BA-85 ekki vera „sína
umferð", heldur bæri úthafsdeild að
sjá um hana og skipti hann sér ekk-
ert af flugi vélarinnar, og treysti því
að úthafsdeild sæi um aðskilnað innan
síns svæðis.
Framburður nemans í úthafsdeild
þess efnis að hann hafl tekið tengil
flugumferðarstjórans úr sambandi til
þess að geta veitt flugheimild til Gufu-
ness án tmflunar bendir til þess að
neminn hafí unnið nokkuð sjálfstætt
og talið sig vita hvað hann var að gera.
Með tilliti til náms og reynslu nem-
ans verður að telja að hann hefði átt
að gera sér grein fyrir árekstrarhættu
SK-292 og BA-85 á sama hátt og flug-
umferðarstjóramir.
Nemanum í úthafsdeild var full-
kunnugt um SK-292 og flugumferðar-
stjóranum hefði átt að vera það einnig,
því ekkert bendir til þess að flugstjóm-
arræman fyrir SK-292 hafi verið
annars staðar en í stakknum frá því
kl. 1610 a.m.k., er úthafsdeild veitti
samþykki sitt fyrir hækkun SK-292 í
fluglag 330. Engin frekari beiðni um
hæðarbreytingu barst frá SK-292 og
því ekki ástæða til að færa ræmuna
úr stöðu 0, eftir að þessi heimild var
veitt. Jafnframt skal bent á að innan-
landsdeild tilkynnti úthafsdeild
símleiðis kl. 1616 að SK-292 væri
komin í fluglag 330. Einnig barst út-
hafsdeild frá Gufunesi staðarákvörðun
á SK-292 kl. 1626 fyrir stað
66°N/20°V í fluglagi 330. Allt bendir
því til að ræman hafi verið í stakk í
stöðu 0 þegar BA-85 var veitt heimild
kl. 1630 í fluglag 330.
Flugumferðarstjóranum i stöðu 0 í
úthafsdeild hefði því átt að vera ljóst
í að minnsta kosti síðustu 16 mínút-
umar fyrir atvikið að um árekstrar-
hættu BA-85 og SK-292 væri að ræða.
Ofmat flugumferðarstjórans í út-
hafsdeild á hæfni nemans til þess að
sjá umferðarmyndina, kann að eiga
MORGUNBLAÐIÐ, ÞRIÐJUDAGUR 16. SEPTEMBER 1986
þátt í því að eftirlit með vinnu hans
var ábótavant.
All mikil umferð hafði verið fyrr
um daginn, en þegar meginálag um-
ferðarinnar var liðið hjá virðast
hlutaðeigandi starfsmenn flugumferð-
arþjónustunnar ekki hafa haldið vöku
sinni, þannig að 15—20 mínútur liðu
frá því að mistökin áttu sér stað, þar
til tilkynningin barst frá flugvélunum
um atvikið án þess að deildir innan-
landsdeildar eða úthafsdeildar kæmu
auga á undangengna árekstrarhættu.
Við yfirheyrslur kom fram að flug-
umferðarstjórum bar yflrleitt saman
um að lengd vakta væri óhæfileg og
æskilegt væri að stytta þær.
(Þessum kafla er alveg sleppt út í
fréttatilk. ráðuneytisins. — Innsk.
Mbl.)
Orsakir
Telja verður að meginorsök atviks-
ins hafl verið andvaraleysi og skortur
á stöðluðum vinnubrögðum flugum-
ferðarstjóranna í báðum deildum,
innanlandsdeild og úthafsdeild, og
nemans í úthafsdeild, eftir að megin-
álag umferðarinnar minnkaði.
Ennfremur má benda á óöguð
vinnubrögð í flugumferðarstjóminni
sem m.a. stafa af þjálfunarskorti og
aðhaldsleysis af hálfu yfírstjómar
hennar.
(I fréttatilkynningu samgönguráðu-
neytisins sagði eingöngu um orsakir
flugumferðaratviksins:
„Flugslysanefnd telur að meginor-
sök atviksins hafí verið andvaraleysi
og ekki nægjanlega stöðluð vinnu-
brögð, sem m.a. stafl af þjálfunar-
skorti." — Innskot Morgunblaðsins.)
Tillögnr til úrbóta
Nefndin gerði eftirfarandi tillögur
til úrbóta:
1. Siþjálfun
Það er mat FSN (Flugslysanefnd-
ar), að eina raunhæfa úrlausnin til
þess að tryggja að farið sé eftir stöð-
luðum aðferðum við flugumferðar-
stjóm, sé að bóklegri og verklegri
síþjálfun verði komið á.
2. Starfsreglur
Tryggt verði með eftirlitskerfl, að
flugumferðarstjórar fari eftir starfs-
reglum, sem kynntar séu á fullnægj-
andi hátt og gefnar út í aðgengilegu
formi.
3. Gerviþjálfi
Skortur á tækjabúnaði til verklegr-
ar þjálfunar er mikill og verður að
verja verulegu fé til úrbóta, ef takast
á að halda uppi markvissri síþjálfun
í flugumferðarstjóm. Flugmálastjórn
stefni að því að eignast hið bráðasta
fullkominn gerviþjálfa þar sem fram
fari verkleg kennsla, síþjálfun og
hæfnipróf flugumferðarstjóra. Sam-
hliða verður að koma upp starfsliði til
undirbúnings og framkvæmdar þjálf-
unar.
4. Fjarskiptakerfi
Fjarskiptakerfí í þeirri deild sem
stjórnar efri hluta loftrýmis yflr ís-
landi verði bætt svo það geri flugum-
ferðarstjórum kleift að hafa beint
fjarskiptasamband við VHF-tíðni við
flugvélar, sem þcim er ætlað að
stjórna.
5. Tölvuvæðing
Tölvuvæðing verði aukin og endur-
bætt og hún tryggi, að eftirlitskerfl
virki þannig, að mistaka verði vart
og viðeigandi ráðstafanir verði gerðar
áður en flugumferðaratvik eða slys
eiga sér stað.
6. Forritun
Kannað verði, hvort hentugt þyki
að forrita skeytadreifingarkerfí flug-
málastjómar þannig, að 10°V staðar-
ákvarðanir á flug á vestlægum ferlum
og 30°V staðarákvarðanir á flug á
austlægum ferlum berist sjálfkrafa til
stjómenda efri hluta loftrýmis yfír
65
íslandi, þ.e. ef viðkomandi flug áætlar *“■
flug inn í innanlandssvæði. Jafnframt
birtist hjá þeim talviðskipti viðkom-
andi flugvéla þar til flugumferðarstjóri
í innanlandsdeild afþakkar slíkt.
7. Radarvæðing
Flugslysanefnd leggur áherslu á,
að sú aukna radarvæðing, sem nú er
unnið að, verði-hraðað eftir mætti.
8. Vaktafyrirkomulag
Flugslysanefnd leggur þunga
áherslu á að vaktafyrirkomulag flug-
umferðarstjórnar verði endurskoðað
með það fyrir augum að stytta vaktirn-
ar.
9. Hljóðupptökubúnaður
Settur verði upp hljóðupptökubún-
aður við hveija stöðu í flugumferðar-
stjórn, sem flugumferðarstjórar geta
notað sér til glöggvunar á fjarskiptum,
sem hafa átt sér stað.
10. Varsla segulbanda
Tryggja verður að farið sé eftir
starfsreglum um meðferð og geymslu
segulbanda svo óleyfíleg hlustun seg- '
ulbanda flugmálastjómar eigi sér ekki (
stað.
(í fréttatilkynningu samgönguráðu-
neytisins er getið um allar tillögur
flugslysanefndar nema þá síðustu; um
vörslu segulbanda. — Innskot Morgun-
blaðsins.)
Afangaskýrslan frábrugðin
Áfangaskýrsla flugslysanefnd-
ar frá 16. júní var að ýmsu leyti
frábrugðin lokaskýrslu nefnd-
arinnar um flugumferðaratvik-
ið yfir Austurlandi 2. júní sl.
Þar segir í köflum um orsaka-
þætti, niðurstöður og tillögur til
úrbóta:
1. Rétt er að taka fram að FSN
(flugslysanefnd) gerði m.a. rannsókn
á umferðarmagni og talviðskiptum í
innanlands- og úthafsflugstjómar-
svæði á umræddu tímabili. Ekki kom
neitt frám við rannsókn málsins, sem
bendir til þess að vinnuálag hefði ver-
ið mikið þegar umrædd atburðarás
varð eða einhver sérstök truflandi at-
vik hafl átt þátt í að beina athygli
manna frá hugsanlegri árekstrar-
hættu. Vinnuálag virðist hins vegar
hafa verið all mikið fyrr um daginn,
og segist vaktstjóri hafa aðstoðað þá
tvo flugumferðarstjóra sem voru að
störfum í ACC/High, þeirri deild sem
sér um stjórn efra loftrýmis yfir ís-
landi, þegar með þurfti. Umferðar-
magnið hafði minnkað það mikið að
um kl. 16.30 sá einn flugumferðar-
stjóri um stjóm flugumferðar í efra
loftrýminu.
2. Reynsluleysi nemans í stöðu 0 í
úthafsdeild og skortur á eftirliti með
vinnu hans er orsakaþáttur í þessu
atviki. Neminn hafði að baki 9 mán-
aða nám í flugumferðarstjóm frá
Kanada ásamt stuttu námskeiði hér
heima sem lauk 20. maí með skriflegu
prófí til réttinda í úthafsdeild. Að sögn
nemans var ekki fjallað um úthafs-
flugumferðarstjórn í námi hans í
Kanada. Ofmat flugumferðarstjórans
í úthafsdeildinni á hæfileikum nemans
til að sjá umferðarmyndina kann að
eiga þátt í því að eftirliti með vinnu
hans var ábótavant.
3. Hugsanlegt er að þreyta starfs-
manna hafi verið meðvirkandi orsök.
Þegar umrædd mistök urðu eru liðnar
um 9 til 9,5 klst. frá því að vakt hófst
að morgni, þ.e. kl. 07.30. All mikil
umferð hafði verið fyrr um daginn en
þegar meginálag umferðarinnar er lið-
ið hjá virðast menn ekki halda vöku
sinni, þannig að 15 til 20 mínútur liðu
án þess að nokkur taki eftir að um-
rædd mistök hafa átt sér stað.
4. Austurhluti innanlands-svæðisins
er utan drægis radars og fjarekipta-
tækja efri hluta loftrýmis yflr íslandi,
sem veldur því að tvenns konar að-
ferðir við stjóm flugumferðar eru nú
í notkun innan svæðisins eftir því hvar
í svæðinu umferðin er. Það eru 5-6
ár síðan stækkun innanlandssvæðisins
til austur og norðurs átti sér stað án
þess að tækjakostur til ijarsldpta
væri aukinn. Ekki er ljóst hvaða hag-
ræði er af þeirri stækkun, þar sem
innanlandsdeild getur í raun ekki beitt
öðrum aðferðum við stjóm flugum-
ferðar en úthafsdeild á umræddu
svæði. Afleiðing þessara breytinga
virðist einungis hafa skapað óþarfa
og aukið vinnuálag á flugumferðar-
stjóra í innanlands- og úthafsdeild,
sem síðan hefur i för með sér óöguð
vinnubrögð.
5. Við rannsókn málsins hefur kom-
ið fram að óöguð vinnubrögð og
aðhaldsleysi, sem hafa fengið að við-
gangast um langan tíma, auka líkum-
ar á því að flugumferðaratvik geti átt
sér stað. Óöguð vinnubrögð stafa
meðal annars af þjálfunarskorti starfs-
manna. Engin verkleg síþjálfun eða
endurþjálfun fer fram fyrir flugum-
ferðarstjóra eins og t.d tíðkast hjá
flugmönnum. Flugumferðarstjórar fá
enga tilsögn eða þjálfun í verklegri
flugumferðarstjóm eftir að starfsrétt-
indaprófum lýkur og em því dæmi um
að meira en 30 ár séu liðin frá því
að menn sóttu slík námskeið. Bók-
legri kunnáttu flugumferðarstjóra
virðist við haldið helst með útgáfu
starfsreglna og eftirliti af hálfu eftir-
litsmanns flugumferðarþjónustunnar.
Ekki verður séð að neitt kerfí sé í
gangi til að viðhalda og tryggja að
eftir stöðluðum vinnubrögðum starfs-
reglna sé farið. í hinni raunverulegu
flugumferðarstjóm. Þannig segir einn
flugumferðarstjóri í skýrslu hjá FSN:
„Okkur er ekki kennt þetta á þennan
hátt, en þetta er bara venjan." Og
annar segir að ef unnið væri eftir
starfsreglum „hefði hugsanlega mátt
koma í veg fyrir umrætt atvik".
Samantekt á
niðurstöðum
1) Flugumferðarstjórinn að störf-
um í úthafsflugstjórnardeild (OAC-
stöðu 0) var að stjóma flugumferð sem
var á leið inn í flugstjórnarsvæði inn-
anlandsdeildar (ACC).
a) Hann tilkynnti innanlandsdeild
(ACC) um það, að hann ætlaði að
hækka BA-85 úr fluglagi 310 í
fluglag 330 og lét stutt svar innan-
landsdeildar (OK) nægja sem
samþykki fyrir þeirri ráðstöfun.
b) Hann gaf BA-85 heimild í fluglag
330, þótt allar upplýsingar lægju
fyrir í úthafsflugstjómardeild, að
ferlar SK-292 og BA-85 myndu
skerast í sama fluglagi og án að-
skilnaðar um 16 mínútum síðar.
c) Þegar beiðnin berst frá BA-85 um
hækkun í FL-330 segir flugum-
ferðarstjórinn: „Nemandinn tekur
þetta til athugunar og telur að hún
passi" og fær því samþykki mitt
fyrir því.
2) Flugumferðarstjórinn sem var
að störfum í innanlandsdeild flug-
stjómarmiðstöðvarinnar í Reykjavík
(ACC/High) stjómaði ekki umræddri
flugumferð innan flugstjómarsvæðis
síns.
a) Hann hafði upplýsingar um flug
SK-292 á leið í gegnum svæði sitt
í fluglagi 330.
b) Hann hafði upplýsingar um flug
BA-85 á leið í gegnum svæði sitt
á ferli sem skæri feril SK-292.
c) Hann hafði upplýsingar um að
BA-85 hafði óskað eftir sama flug-
lagi og SK-292 og samþykkti að
það yrði veitt af annarri flugum-
ferðarþjónustudeild (úthafsflug-
stjómardeildinni — OAC) með svari
sínu OK. Hann ber þvi við að „í
OAC var reyndur maður og ég
treysti því að hann hefði heildar-
myndina og lagði mig ekkert eftir
því að kanna þessa krossingu".
d) Hann gerði engar athugasemdir
við það að önnur flugumferðar-
þjónustudeild gaf hækkunarheim-
ild inn í hans svæði, þótt
upplýsingar lægju fyrir hjá honum
um það, að ferlar flugvélanna
myndu skerast innan hans svæðis
í sama fluglagi og án aðskilnaðar.
e) Hann skipti sér ekkert af flugum
SK-292 og BA-85 eftir kl. 16.30
þótt þau væm innan flugstjómar-
svæðis hans.
Tillögnr til úrbóta
Nefndin gerir eftirfarandi tillögur
til úrbóta:
1. Verkleg þjálfun og nám í flug-
umferðarstjórn.
Það er mat flugslysanefndar, að
eina raunhæfa úrlausnin til að tryggja
að farið sé eftir stöðluðum aðferðum
við flugumferðarstjóm sé reglubundin
verkleg þjálfun. í slíkum verklegum
æflngum kemur strax í ljós ef menn
hafa tamið sér aðrar aðferðir en viður-
kenndar em og gefst þar tækifæri til
kennslu á þeim vinnubrögðum sem
leiða til betri og ömggari þjónustu.
Það er ljóst að verklegt nám í flugum-
ferðarstjórn hefur verið stytt vemlega
frá því sem áður var. Þannig var árið
1975 gert ráð fyrir eins árs starfs-
þjálfun á vinnustað fyrir ffyrstu
starfsréttindi, en í dag er gert ráð
fyrir 5 mánaða starfsþjálfun fyrir
sama áfanga. Flugslysanefnd hefur
vissar efasemdir um að umrædd stytt-
ing starfsþjálfunar sé raunhæf og taki
nægilegt tillit til öryggisjónarmiða. I
ljósi umrædds atviks virðist frekar
þurfa að auka við og leggja meiri
áherslu á verklega þjálfun en verið
hefur.
2. Tækjabúnaður.
Skortur á tækjabúnaði til verklegr-
ar þjálfunar er mikill og verður að
veria vemlegu fé til úrbóta ef takast
á að halda uppi markvissri siþjálfun
í flugumferðarstjóm. Geta má þess
að nær sami tækjabúnaður er fyrir
hendi í dag til umræddra verkefna og
var fyrir 20 ámm. Samhliða fjárfest-
ingu í nýjum tækjabúnaði verður að
koma upp föstu starfsliði til undirbún-
ings og framkvæmdar þjálfunar. Gefa
verður kennumm kost á reglubundurr
námskeiðum erlendis til viðhalds og
endumýjunar kennara- og þjálfunar
réttinda. Flugmálastjóm stefni hii
bráðasta að því að eignast fullkomim
gerviþjálfa, þar sem fari fram verklej
kennsla, síþjálfun og hæfnipróf flug
umferðarstjóra.
Kannað verði hvort hægt sé að foi
rita skeytadreyfingarkerfi flugmálí
stjómar þannig að 10°V staðai
ákvarðanir á flug á vestlægum ferlui
og 30 °V staðarákvarðanir á flug á
austlægum ferlum berist sjálfkrafa til
þeirrar deildar, sem stjómar efri hluta
loftrýmis yfir íslandi, þ.e. ef viðkom-
andi flug áætlar flug inn í innanlands-
svæði flugstjómarmiðstöðvarinnar.
Jafnframt birtist hjá þeirri deild önnur
talviðskipti viðkomandi flugvéla þar
til flugumferðarstjóri 5 deildinni af-
þakkar slíkt. Ennfremur að settur
verði upp hljóðupptökubúnaður við
hverja stöðu í flugumferðarstjóm, sem
flugumferðarstjórar geta notað sér til
glöggvunar á §arskiptum sem hafa
átt sér stað.
Komið verði upp íjarskiptakerfi hjá
stjórnendum efri hluta loftrýmisins
yflr íslandi, sem gerir flugumferðar-
stjórum kleift að hafa beint flarskipta-
samband við flugvélar á VHF-tíðni,
sem þeim er ætlað að stjóma.
3. Starfsreglur.
Lögð verði áhersla á að flugum-
ferðarstjórar vinni nú þegar eftir
settum starfsreglum.
4. Yfirstjóm
Nauðsynlegt er að samskiptaörð-
ugleikum flugmálastjóra og flug-
umferðarstjóra linni nú þegar.

Siglfirðingar
sigruðu í sveita-
keppni
Siglufirði.
SVEITAKEPPNI í skák var háð
13. september sl. að Hóli með
þátttöku átta manna sveita frá
Siglufirði, Dalvík, Ólafsfirði og
Fljótum.
Sveit Siglufjarðar sigraði, hlaut
41 vinning af 48 mögulegum. í
öðru sæti var sveit Dalvíkur með
25 ’/2 vinning, þá sveit Fljótamanna
með 18 vinninga og loks sveit Ólafs-
fjarðar með 11 V* vinning. í
í skák
hraðskák sigraði sveit Sigluíjarðar
með 19 V2 vinning af 24 möguleg-
um. Sveit Sigluljarðar skipuðu Páll
A. Jónsson, Guðmundur Davíðsson,
Baldur Fjölnisson, Bjöm Hannes-
son, Kristinn Rögnvaldsson, Bjarni
Ámason, Smári Sigurðsson og Sig-
urður Gunnarsson.
Sveitakeppnin hefur farið fram
árlega undanfarin þrjú ár og hafa
Dalvíkingar sigrað þar til nú.
Fréttaritari
A

<