Læknablaðið - 15.09.1994, Blaðsíða 6

282
LÆKNABLAÐIÐ 1994; 80
Ritstjórnargrein
Leitin að sannleikanum
Norðurlönd tengjast Cochrane
gagnabankanum í klínískum rannsóknum
Nú á tímum þrenginga verða heilbrigðis-
stéttir að tryggja það að fjármunum til heil-
brigðismála sé varið á sem bestan og hag-
kvæmastan hátt. í nýlegum leiðara í BMJ (1)
var bent á að breskir skattgreiðendur gætu
ekki endalaust greitt fyrir læknismeðferð, sem
hefði ekki verið sýntfram á að gerði gagn — og
það sem verra væri — fyrir meðferð sem búið
vœri að sanna að gerði ekkert gagn. Hér er um
alvarlegar ábendingar að ræða sem vert er að
gefa frekari gaum.
Viðleitni heilbrigðisstétta til þess að svara
áleitnum spurningum um læknisfræðilegan ár-
angur fer vaxandi. Rannsóknum fjölgar stöð-
ugt, en þær eru mismunandi að gæðum og gefa
því oft misvísandi niðurstöður. Þetta veldur því
að erfitt getur verið fyrir fagfólk að túlka þær
eða draga réttar ályktanir. Reyndar er nær
ókleift fyrir lækna að fylgjast með öllum þeim
aragrúa rannsókna sem birtar eru í fagtímarit-
um. Margir velja því þá leið að lesa yfilitsgrein-
ar um ákveðin efni. Slíkar greinar eru oft skrif-
aðar af þekktum eða valinkunnum fræðimönn-
um, sem oft hafa afgerandi áhrif á sínu
fræðisviði. Reynslan hefur hins vegar sýnt, að
slíkar yfirlitsgreinar styðjast ekki alltaf við úr-
val vel staðfestra niðurstaðna og geta því leitt
til rangra ályktana (2).
Árið 1972 skrifaði breski faraldsfræðingur-
inn Archie Cochrane (1909-1988) bókina „Ef-
fectiveness and Efficiency: Random Reflections
on Health Services“(3). Þar bendir hann á
nauðsyn þess að heilbrigðisstarfsfólk styðjist
við upplýsingar úr tilviljanakenndum viðmið-
unarrannsóknum (Randomized Controlled
Trials) við mat á árangri meðferðar. Boðskap
hans var vel tekið, en heilbrigðiskerfið var
lengi að taka við sér. Upplýsingar um áreiðan-
legar heimildir af þessu tagi voru ekki aðgengi-
legar fyrir þá sem höfðu áhuga á málinu. í
annarri grein sem Cochrane skrifaði árið 1979
(4) gagnrýndi hann fagfólk fyrir að hafa ekki
myndað ferska gagnabanka innan sérgreina
eða hliðargreina um tilviljanakenndar viðmið-
unarrannsóknir.
Nú fóru hjólin að snúast. Sem dæmi má
nefna að margar rannsóknir á árangri blóð-
þynningar við að lækka dánartíðni eftir krans-
æðastíflu voru gerðar á fámennum hópum og
voru niðurstöður ekki sannfærandi. Antman
og félagar (2) sýndu með skemmtilegum hætti
að með því að beita kerfisbundnu mati á mörg-
um rannsóknum (meta-analyses) hefði mátt sjá
árangur meðferðar mun fyrr en áður hafði
verið sýnt fram á. Upplýsingarnar lágu í raun
fyrir þegar árið 1970, enda þótt ekki hefði verið
minnst á þær í yfirlitsgreinum um efnið fyrr en
eftir að nokkrar „meta-analýsur“ staðfestu
árangurinn enn frekar 1985.
Grundvöllurinn fyrir „meta-analýsu“ er að
hafa góða gagnabanka. Bretar stofnuðu fyrsta
gagnabankann af þessu tagi á klíníska sviðinu í
Mcrki Cochrane stofnunarinnar: Myndin sýnir kerfisbundna
skoðun (meta-analýsu) á sjö tilviljanakenndum viðmiðunar-
rannsóknum (Randomized Controlled Trials). Láréttu lín-
urnar sýna meðaltal og öryggismörk hverrar rannsóknar fyrir
sig og tígullinn samantekt á þeim öllum. Lóðrétta Itnan skiptir
niðurstöðum ítvennt, það er livortgagn erafmeðferð (vinstra
megin) eða ekki. Niðurstöðurhverrar rannsóknarfyrirsig eru
þannig ekki marktœkar ef öryggismörkin skera lóðréttu tín-
una. Hér er um raunverulega meta-analýsu að ræðafrá 1989,
sem sýnir á marktœkan hátt að lœkka megi dánartíkur fyrir-
bura með því að gefa barkstera i fyrirburafœðingu.