Læknablaðið - 15.09.1994, Blaðsíða 10

286
LÆKNABLAÐIÐ 1994; 80
staflega marklausar, nema í þeim tilfellum þar
sem klínískir endapunktar eru skoðaðir í þús-
undum sjúklinga. Bláæðamyndataka (ven-
ografia, phlebografia) er áreiðanlegust til
greiningar bláæðasega (1,5). Allar aðrar grein-
ingaraðferðir eru miðaðar við venografíu og
engin stungulaus (non-invasive) aðferð greinir
alla sega sem greinast á bláæðamynd. Aðrar
greiningaraðferðir bregðast þannig oft í ein-
kennalausum sjúklingum ef segi er fjærlægur
(distalt) við hnésbótarbláæð (v. poplitea) og
greina þar að auki ekki alltaf nærlæga (proxim-
al) sega (1). Þannig mistókst greining 62% nær-
lægra einkennalausra djúpra bláæðasega með
Doppler ómunarprófi í nýlegri rannsókn á
skurðsjúklingum (6). Phletysmografía van-
greinir um það bil 50% einkennalausra nær-
lægra sega samkvæmt nýlegum rannsóknum
(1,7). Þrátt fyrir vissar efasemdir um fullnægj-
andi rannsóknir, virðist upptökupróf á geisla-
merktu fíbrínógeni (radiolabeled fibrinogen
uptake test, RFUT) vera all áreiðanlegt til
greiningar blóðsega í kálfum og nærlægt við
kálfa í flestum skurðsjúklingum (næmi 93%,
jákvætt spágildi 80%), en undanskildir eru þó
sjúklingar með mjaðma- eða neðri útlims
áverka/aðgerðir, þar sem fölsk jákvæð svör eru
algeng (8).
í þeirri úttekt á meðferðarmöguleikum sem
hér birtist, eru tíðnitölur á djúpum bláæðaseg-
um byggðar á rannsóknum sem beittu bláæða-
myndatöku (eða RFUT skimprófi sem fylgt
var eftir með bláæðamyndatöku til staðfesting-
ar jákvæðu prófi) í rannsóknum á meðal-
áhættu sjúklingum (moderate risk). Undir það
falla flestar stærri aðgerðir í almennum skurð-
lækningum (sjá síðar). Tíðnitölur um bláæða-
sega í háirri-áhættu sjúklingum (high-risk) það
er einkúm beinaskurðlækningum neðri útlima,
byggja eingöngu á rannsóknum þar sem allir
sjúklingV voru skimaðir með bláæðamynda-
töku.
Skilgreining á áhættu
Þar sem skyndidauði, önnur bráð einkenni
vegna bláæðasega og lungnareks og þrálátur
bláæðalokusjúkdómur (postphlebitic synd-
rome) verður í þekktum hlutfallslegum fjölda
sjúklinga sem gangast undir skurðaðgerðir,
hefur fyrirbyggjandi meðferð af ýmsu tagi
verið beitt, en hér verður einkum fjallað um
árangur lyfjafræðilegra aðferða. Hafa fjöl-
margar rannsóknir verið gerðar með saman-
burði á lyfleysu (placebo) og ýmsum blóðþynn-
ingaraðferðum sem hafa leitt í ljós verulegan
ávinning af fyrirbyggjandi meðferð. Avinning-
ur er þó mismikill, annars vegar eftir því hvaða
aðferð er beitt og hins vegar eftir áhættuhóp-
um. Áhættuhópum bláæðasegasjúkdóms er
lýst í töflu I. Áhættan er háð annars vegar
lengd og eðli skurðaðgerðar, og hins vegar
aldri og almennri heilsu sjúklingsins. I töflunni
er áhættuhópum skipt í þrjá, það er lág-, með-
al- og hærri- áhættu (Low, Moderate og High
Risk Groups) (9-13).
Þeirri alhæfingu er beitt við úttektina, að
reikna megi með svipuðum ávinningi sega-
varna á alla sjúklinga innan hvers áhættuhóps
og að lækkuð tíðni djúpra bláæðasega leiði til
fækkunar dauðsfalla og annarra afleiðinga
segamyndunar. Er það gert til einföldunar ráð-
legginganna, en ekki liggja í öllum tilvikum
fyrir sjálfstæðar rannsóknir á öllum meðferðar-
möguleikum innan hvers áhættuhóps. Vilji
læknar hins vegar eingöngu beita meðferð sem
gefur sannanlega bestan árangur samkvæmt
fyrirliggjandi rannsóknum undir sérhverjum
kringumstæðum, er bent á yfirlitsgrein
THRIFT Consensus Group (10), en þá yrði
stundum beitt gömlum aðferðum í þeim tilvik-
um þar sem nýjar rannsóknir liggja ekki fyrir.
Enda þótt úttektin byggi mest á mælanlegri
minnkun á djúpum bláæðasegum er nauðsyn-
legt að skýrt komi fram að alvarlegustu afleið-
ingum bláæðaseganna, dauðsföllum vegna
lungnareks, fækkar um nálega 70% með fyrir-
byggjandi lyfjameðferð, hvort heldur er dextr-
an, lágskammta heparín, smáheparín eða
warfarín (12,14).
Fyrirbyggjandi meðferðarmöguleikar
Tafla II er úttekt á framskyggnum saman-
burðarrannsóknum á tíðni djúpra bláæðasega í
meðaláhættu sjúklingum sem gengust undir
aðgerðir á brjóstholi, kviðarholi eða grindar-
holi (15-30). Greiningin var alltaf byggð á hlut-
lægri mælingu, það er annað hvort RFUT
skimun, þar sem jákvæð próf voru staðfest
með bláæðamyndatöku, eða skimun með
bláæðamyndatöku. Áhætta án fyrirbyggjandi
meðferðar er vel þekkt í þessum sjúklingahópi
(20-30%) (12,31) og þess vegna eru lyfleysur-
annsóknir sjaldan gerðar á seinni árum. Sam-
kvæmt töflu II virðist árangur af dextran 70
heldur lakari en af lágskammta heparíni sem er
í samræmi við rannsókn Clagett (31). I sem