Læknablaðið - 15.05.1995, Blaðsíða 39

LÆKNABLAÐIÐ 1995; 81
411
poki sem hafði öll lög vélindaveggjar. Sjúkling-
ur varð eftir aðgerð einkennalaus í nokkrar
vikur, en endurtekin vélindamynd sýndi væga
dreifða, ósamhæfða (tertiary) samdrætti.
Stuttu síðar fékk sjúklingur vaxandi „munn-
kokslíka“ (oropharyngeal) kyngingarörðug-
leika, tormæli og slappleika, orsakað af mænu-
kylfulömun (bulbar palsy) vegna hreyfitaug-
ungahrörnunar (motor neuron disease). Átta
mánuðum eftir aðgerð fór sjúklingur í hjarta-
stopp utan spítala og dó.
Umræða
Ofanþindarpokar eru skilgreindir sem út-
bunganir á neðstu 10 cm vélinda (1). Einkenn-
andi er að þeir séu áunnir þrýstisarpar sem
koma fram hjá eldra fólki (1,3) og „falskir" að
gerð þar sem pokaveggurinn hefur ekki vöðva-
lag vélindaveggjar. Talið er að oftast liggi að
baki samdráttartruflun með auknum þrýstingi
inni í vélindaholinu (4). Meðfæddir, sannir (öll
lög vélindaveggjar til staðar) ofanþindarpokar
koma fyrir, en eru mjög fátíðir (1,5). Ofan-
þindarpokar eru oftast stakir en geta verið
margir (6). Þeir eru oftast litlir, 1 til 4 cm að
stærð, og einkennalausir sem slíkir, þótt sjúk-
lingurinn hafi einkenni frá samdráttartruflun,
eins og dreifða vélindakrampa eða vélinda-
lokakrampa (achalasia) (4,5). Einkenni vegna
bakflæðis á magasýru upp í vélinda eru sjaldn-
ast áberandi, þó pokarnir geti tengst þindarsliti
(sliding hiatus hernia) (2,5). Risastórir ofan-
þindarsarpar eru fátíðir (5-7) og eru oftast
hægra megin við vélindað (5). Risastórir pokar
gefa ávallt einkenni. Þeir geta orsakað öndun-
arfæraeinkenni vegna ásvelgingar (aspiration)
(sem gerðist sennilega hjá okkar sjúklingi),
blæðingu, götun (perforation) og æxlismyndun
(3,5). Skurðaðgerð er beitt við ofanþindarpok-
um sem gefa einkenni og hefur einfalt brott-
nám gefið góðan árangur (8). Flestir skurð-
læknar mæla þó með því að gera vöðvaskurð
(myotomy) á vélinda samfara brottnáminu
vegna hugsanlegs samdráttarsjúkdóms (3,4).
Góður bati með tilliti til einkenna, um nokkurt
skeið eftir aðgerð hjá okkar sjúklingi, mælir
gegn því að hann hafi haft truflun á vélinda-
samdrætti. Á hinn bóginn hafði þessi sjúkling-
ur klínísk teikn um samdráttartruflun. Pokinn
var auðsjáanlega ekki af togsarpsgerð. í mið-
mæti voru engin merki um bólgu eins og
hnúðabólgusjúkdóm (granuloma) og sérstak-
lega sáust engir samvextir sem ollu togi á vél-
inda. Þá er talið að ofanþindarpokar séu nær
aldrei orsakaðir af togi (5,8) og að togsarpar
fyrirfinnist nær eingöngu sem miðvélinda- (mi-
desophagal, thoracal) pokar. Áberandi hröð
stækkun á pokanum og teikn um dreifða, ósér-
hæfða samdrætti gæti einnig bent til samdrátt-
artruflunar og að um þrýstisarp væri að ræða.
Því miður var þetta ekki rannsakað með þrýst-
ingsmælingum. Það flækir þó málið að ofan-
þindarpoki okkar sjúklings hafði öll lög vél-
indaveggjar og var því ekki „falskur" eins og
þrýstisarpar eru yfirleitt. Velta má þeirri kenn-
ingu fyrir sér hvort pokinn hafi í upphafi verið
lítill og meðfæddur, en blásið út með tímanum
vegna óhóflegs þrýstings innan vélindans.
Þessi tengsl á milli Zenkers og ofanþindarpoka
eru áhugaverð en gefa aðeins tilefni til vanga-
veltna. Við könnumst ekki við slíkt samband
og það gæti vissulega verið tilviljun. Þó gæti
það verið vísbending um almenna tilhneigingu
til hreyfitruflunar í efsta hluta meltingarvegar.
Það er annars dæmalaust að okkar sjúklingur
fékk í þrígang kyngingarvandamál sem stafaði
hugsanlega í öll skiptin af mismunandi tauga-
vöðva sjúkdómi.
Þakkir
Höfundar þakka Elísabetu Snorradóttur rit-
ara fyrir hennar hjálp.
HEIMILDIR
1. Meshkinpour H. Esophageal diverticula. In: Berk JE, ed.
Bockus Gastroenterology. 4th ed. Philadelphia: WB
Saunders Co. 1985: 809-17.
2. Bhasin DK, Nagi B, Siddeshi ER, Singh K. Epiphrenic
diverticulum of the oesophagus. JAPI 1989; 37: 671-2.
3. Evander A, Little AG, Ferguson MK, Skinner DB. Di-
verticula of the mid- and lower esophagus: Pathogenesis
and surgical management. World J Surg 1986; 10: 820-8.
4. Debas HT, Payne WS, Cameron AJ, Carlson HC. Phy-
siopathology of lower esophageal diverticulum and its
implications for treatment. Surg Gynecol Obstet 1980;
151: 593-600.
5. Bruggeman LL, Seaman WB. Epiphrenic diverticula. An
analysis of 80 cases. Am J Roentgenol 1973; 119: 266-76.
6. Conrad C, Nissen F. Giant epiphrenic diverticula. Eur J
Radiol 1982; 2: 48-9.
7. Toyohara T, Kaneko T, Araki H, Takahashi K, Nakam-
ura T. Giant epiphrenic diverticulum in a boy with Eh-
lers-Danlos syndrome. Pediatr Radiol 1989; 19: 437.
8. Duda M, Serý Z, Vojacek K, Rocek V, Rehulka M.
Etiopathogenesis and classification of esophageal diver-
ticula. Int Surg 1985: 291-5.