Læknablaðið - 15.09.1997, Blaðsíða 28

572
LÆKNABLAÐIÐ 1997; 83
Frá árinu 1960 (1) hefur alls verið lýst 22
tilfellum þar sem A-V fistlar á portæðarsvæði
greindust í kjölfar magaaðgerða og er þá okkar
tilfelli meðtalið (1-19). í öllum tilfellunum var
um að ræða hlutabrottnám á maga vegna sára-
sjúkdóms, oftast svokallaða Billroth II aðgerð
en hér er lýst sjötta tilfellinu eftir Billroth I
aðgerð (4,8,13,17,19).
Yfirleitt eru sjúklingarnir á miðjum aldri og
að jafnaði líða 10 ár frá aðgerð uns einkenni
gera vart við sig (18). Einn sjúklingur greindist
eftir átta mánuði en hjá okkar sjúklingi liðu
rúmlega þrír áratugir sem er lengra en áður
þekkist (24 ár) (15,18).
A-V fistlar á portæðarsvæði myndast yfir-
leitt á milli portakerfisins og maga- og skeifu-
garnarslagæðar (arteria gastroduodenalis) eða
hægri maga- og netjuslagæðar (arteria gastro-
epiploica dextra) en sjaldnar vinstri magaslag-
æðar líkt og í þessu tilfelli. Algengustu ein-
kennin eru kviðverkir og/eða óþægindi um of-
anverðan kvið og sjást þau hjá tveimur þriðju
hluta sjúklinganna (18). Önnur algeng ein-
kenni eru niðurgangur, megrun og blæðing frá
meltingarvegi (1-19). Hjá aðeins tveimur sjúk-
lingum er lýst umtalsverðri vökvasöfnun í kvið-
arholi (11). Annar þeirra er okkar sjúklingur en
hann kvartaði helst um kviðverki og slapp-
leika. Þekkt eru þrjú tilfelli þar sem sjúkling-
arnir greindust fyrir tilviljun en allir greindust
þeir vegna óhljóðs sem uppgötvaðist við hlust-
un á kviðarholi en hvinur virðist nær alltaf vera
til staðar hjá þessum sjúklingum (4,9,13).
í þessu tilfelli var um greinilega hækkun á
portæðarþrýstingi að ræða fyrir lokun fistilsins,
eða 41 cm H,0 við aðgerð (viðmiðunarmörk
<10 cm H20), en þrýstingurinn lækkaði veru-
lega þegar fistlinum var lokað (14 cm HzO). Af
rúmlega 20 tilfellum sem lýst hefur verið af
A-V fistlum á portæðarsvæði eftir magaaðgerð
hefur portæðarþrýstingur eingöngu verið
mældur hjá sjö sjúklingum. Aðeins einn reynd-
ist hafa hækkaðan þrýsting fyrir lokun fistilsins
en sá sjúklingur hafði að auki sega í miltisbláæð
(18). Hinir sjúklingarnir sex höfðu eðlilegan
portæðarþrýsting. Hugsanleg skýring á því var
talin sú að lítið viðnám og mikil rýmd portæðar
og lifrarbláæða kæmu í veg fyrir hækkun á
portæðarþrýstingi þrátt fyrir aukið blóðflæði
(18).
Kviðarholsvökvi eins og sást hjá okkar sjúk-
lingi (sex lítrar) er þekktur fylgifiskur hækkaðs
portæðarþrýstings. Því kom á óvart að hvorki
fyndust teikn um æðahnúta í vélinda né miltis-
stækkun en hvort tveggja fylgir hækkuðum
portæðarþrýstingi, eins og við langt gengna
skorpulifur. Sennilega skýrist þetta af mikilli
rýmd lifraræðanna en þær virðast geta veitt
öllu flæðinu í gegnum lifrina án hjáflæðis í
gegnum bláæðakerfi vélindans. Ekki sáust
heldur æðahnútar í efri hluta maga en á tölvu-
sneiðmynd virtist vera til staðar stasi í bláæð-
um í efsta hluta magans.
Líklega hafa þó fleiri þættir en hækkaður
portæðarþrýstingur stuðlað að myndun kviðar-
holsvökvans. A-V fistillinn veldur tilfærslu á
blóðrúmmáli frá slagæðakerfi yfir í bláæða-
kerfi. Þetta veldur lækkun á virku rúmmáli
blóðvökva (effective plasma volume) og því
minnkuðu blóðflæði til nýrna. Við það eykst
virkni renín-angíótensínkerfisins sem aftur
leiðir til hækkunar á aldósteróni í sermi. Al-
dósterón stuðlar að aukinni vökvasöfnun, þar
á meðal í kviðarholi, aðallega með minnkuð-
um útskilnaði á natríumi (27). í þessu tilfelli
var aldósterón í sermi ekki mælt en natríum-
mælingar á þvagi, bæði fyrir og eftir lokun
fistilisins, hefðu einnig getað verið hjálplegar.
Ekki er ósennilegt að væg hjartabilun sem
sjúklingurinn hafði við komu (áreynslumæði,
aukinn bláæðaþrýstingur á hálsi og brak yfir
lungum) hafi aukið á vökvasöfnunina í kviðar-
holi. Þar sem súrefnisríku blóði er veitt beint
yfir í bláðæðakerfið um fistilinn (svokölluð
stol-áhrif) eykst álagið á hjartað þar sem súr-
efnisþörf vefja er mætt með aukinni dæluvirkni
hjartans. Ef um stóran fistil er að ræða er því
hætt við hjartabilun með háu útfalli (high-
output) (27). Ekki er útilokað að kviðarhols-
vökvinn hjá sjúklingnum í þessu sjúkratilfelli
hafi verið einkenni um hjartabilun, svipað og
bjúgur á fótum eða í lungum, en að bjúgsöfn-
unin geri vart við sig í kviðarholi þar sem í
portæðarkerfinu hafi verið hæsti háræðaþrýst-
ingurinn vegna A-V fistilsins. Við hjartabilun
eykst virkni renín-angíótensínkerfisins sem
aftur stuðlar að aukinni vökvasöfnun. Þetta
verður því vítahringur sem leiðir til enn frekari
hjartabilunar. í þessu sambandi er þó athygli-
vert að útfall hjarta skuli ekki breytast þegar
fistlinum var lokað en hjartaútfall hélst hátt
bæði fyrir og eftir aðgerð (rúmlega 10 L/mín-
útu). í aðeins einni rannsókn annarri var getið
um hjartaútfall eftir aðgerð og hafði það lækk-
að um tæplega helming (9). Því miður reyndist
ekki unnt að endurtaka áðurnefnda mælingu á