Læknablaðið - 15.01.1999, Blaðsíða 30

26
LÆKNABLAÐIÐ 1999; 85
Fig. 1. Calcium and phosphate homeosatsis: PTH, parathyroid
hormone. [Ca], serum ionized calcium concentration. [PO4]
serum phosphate concentration. [l,25(OH)2D^], serum 1,25-
dihydroxyvitamin Dj concentration. PTH leads to release of
calcium and phosphate from bone, thus increasing the concen-
tration of these ions in the blood. In the kidney, PTH stimulates
calcium reabsorption further increasing serum calcium concen-
tarion but it leads to phosphateuria. It also stimulates production
of l,25(OH)2Dj by tubular cells, which in turn stimulates
calcium and phosphate absorption in the intestines. Calcium and
l,25(OH)2D$ inhibit PTH production and secretion whereas
phosphate may stimulate the parathyroid glands.
að því að viðhalda kalsíumstyrk blóðs. Á hinn
bóginn stjórna kalsíum, fosfat og 1,25
(OHj^D^ framleiðslu og seytun kalkkirtla-
vaka. Hár styrkur kalsíums í utanfrumuvökva
minnkar seytun kalkkirtlavaka í gegnurn G-
prótíntengt viðtæki á frumuhimnu kalkkirtla-
frumna (1) og á sama hátt leiðir lágur kalsíum-
styrkur í blóði til aukinnar seytunar. Auk þess
sem l,25(OH)2D3 eykur frásog kalsíums í
meltingarvegi, binst það viðtækjum í kalk-
kirtlafrumum sem leiðir til minnkaðrar umrit-
unar kalkkirtlavakagensins og á þann hátt
minnkaðrar framleiðslu kalkkirtlavaka. Einnig
er talið að l,25(OH)2D3 hamli frumufjölgun í
kirtlunum með áhrifum á DNA (2). Bein áhrif
fosfats á kirtlana eru ekki eins vel skilgreind,
en fosfat hefur óbein áhrif vegna breytinga á
styrk kalsíums og l,25(OH)9D3 í blóði því hár
fosfatstyrkur veldur lækkun á kalsíumStyrk
blóðs og minnkaðri framleiðslu l,25(OH)2D3 í
nýrum. Það hefur því verið erfitt að sýna fram
á bein áhrif fosfats á kalkkirtlana (3).
Röskun á kalkbúskap við nýrnabilun
Ofvirkni kalkkirtla: Er nýrnastarfsemi hrakar
verða ýmsar truflanir á kalsíum- og fosfatbú-
skap líkmans sem leiða af sér aukna fram-
leiðslu og seytun kalkkirtlavaka og viðvarandi
ofvirkni í kalkkirtlum, svokallaða afleidda
kalkkirtlaofvirkni (secondary hyperparathyro-
idism) (2). Þó einhver ofvirkni kirtlanna sé
æskileg í nýrnabilun (kalkkirtlavakastyrkur um
tvö- til þreföld efri viðmiðunarmörk) vegna
minnkaðs næmis beina fyrir kalkkirtlavaka
(4,5), leiðir ómeðhöndluð afleidd kalkkirtlaof-
virkni þó til beinasjúkdóms sem einkennist af
of mikilli beinumsetningu (high turnover bone
disease) og getur með tímanum valdið úrátum
og jafnvel beinbrotum (6,7). Drjúgur hluti
sjúklinga með afleidda kalkkirtlaofvirkni kvart-
ar unr langvinna verki frá beinum og stoðkerfi
(7). Þá hefur hækkaður styrkur kalkkirtlavaka í
blóði einnig verið tengdur hækkuðum blóð-
þrýstingi og sleglastækkun í skilunarsjúkling-
um, minnkuðu insúlínnæmi og auknu blóðleysi
(8,9). Sumir telja kalkkirtlavaka eitt af þeim
efnum sem safnist fyrir í nýrnabilun og hafi
víðtæk eiturhrif í líkamanum (uremic toxin).
Það eru því ýmsar ástæður til að halda fram-
leiðslu í skefjum. Skilningur okkar á meinlíf-
eðlisfræði sjúkdómsins hefur stóraukist á síð-
asta áratug. Ekki er alveg ljóst hvað gerist fyrst
en eftirfarandi þættir ráða mestu (2,5,10,11).
Minnkuð framleiðsla l,25(OH)2D3 í nýrum.
Lækkaður styrkur kalsíums í blóði.
Hækkaður styrkur fosfats í blóði.
Minnkað næmi marklíffæra fyrir kalkkirtla-
vaka og l,25(OH)2D3 vegna óþekktra eitur-
eða úrgangsefna sem safnast fyrir við nýmabil-
un.
Meðferð við afleiddri kalkkirtlaofvirkni
beinist að því að leiðrétta þessar truflanir. Jafn-
hliða skilunarmeðferð er kalsíum gefið, aðal-
lega í samböndum með karbónati og asetati,
bæði til að hækka kalsíumstyrk blóðs sem og
að binda fosfat í meltingarvegi. Jafnframt eru
oft notaðar D vítamín afleiður. Sé meðhöndlun
seinkað, hún ónóg eða meðferðarheldni slæm,