Læknablaðið - 15.01.2001, Blaðsíða 79

UMRÆÐA & FRÉTTIR / FARALDSFRÆÐI 3
Faraldsfræði í dag
p<0,05! Orsakasamband?
María
Heimisdóttir
Netfang:
mariah@decode.is
Hagnýt túlkun læknisfræðilegra rannsókna
beinist iðulega að því að meta hvort um orsaka-
samband sé að ræða. Leiðir meðferð A í raun til
árangurs? Auka hárlitarefni í raun hættu á krabba-
meini? Orsakasamband er hins vegar ekki alltaf
augljóst og þarf að meta aðrar mögulegar skýringar á
niðurstöðunum.
I síðustu dálkum hefur verið rætt um
tölfræðilegan marktækileika niðurstaðna. Tölfræði-
legur marktækileiki er nauðsynleg forsenda orsaka-
sambands en er ekki nægileg sönnun þess. Til að
kanna hvort um orsakasamband geti verið að ræða
þarf einnig að útiloka aðrar „falskar“ skýringar á
niðurstöðunum, það er skekkju (bias) og röskun
(confounding).
Tölfræðilegur marktækileiki er mælikvarði á hve
líklegt er að ákveðnar niðurstöður stafi af tilviljun
einni saman og þannig sé ekki um raunverulegt sam-
band, hvað þá orsakasamband, að ræða. Auk
tilviljana, geta skekkja og röskun einnig leitt til
niðurstaðna þar sem atriði A og B virðast tengd
hvoru öðru þó í reynd sé ekkert (eða takmarkað)
samband þar á milli. Slíkt er nefnt sýndarsamband
(spurious association). Talað er um skekkju þegar
hönnun rannsóknar eða aðferðir við gagnasöfnun
(eða gagnavinnslu) leiða til kerfisbundinnar villu í
samanburði hópa þannig að niðurstöður rannsóknar-
innar endurspegla ekki það ástand sem til staðar er í
þýðinu almennt. Sem dæmi um skekkju má hugsa sér
ferilrannsókn á sambandi sjúkdóms og umhverfis-
þáttar. Ef beitt er næmari aðferðum til að greina
sjúkdóminn meðal þeirra sem hafa verið útsettir fyrir
umhverfisþættinum en hinna sem ekki er svo ástatt
um, er líklegt að fleiri tilfelli greinist í fyrri hópnum,
þó í raun sé sjúkdómurinn jafnalgengur í báðum hóp-
unum. Röskun lýsir hins vegar brenglun á sambandi
(áhættu)þátta og sjúkdóma (eða annarra útkoma,
svo sem einkenna). Röskunin (eða brenglunin) stafar
af áhrifum þriðja þáttarins, sem er tengdur áhættu-
þættinum en er jafnframt tengdur sjúkdómnum og er
í raun oft sjálfstæður áhættuþáttur fyrir sjúkdóminn.
Tengsl tóbaksreykinga, gulra fingra og lungna-
krabbameins eru oft notuð sem dæmi um röskun.
Gulir fingur eru mun algengari meðal einstaklinga
með lungnakrabbamein en meðal heilbrigðra. Gulir
fingur eru þó ekki orsök krabbans en eru nátengdir
sterkasta áhættuþættinum, sígarettureykingum.
Ekki er víst að um orsakasamband sé að ræða þó
tilviljun og sýndarsamband (skekkja og röskun) hafi
verið útilokuð sem skýringar á niðurstöðunum.
Utilokun þessara þátta bendir aðeins til þess að
niðurstöðurnar séu „sannar“, það er að þær endur-
spegli hið raunverulega samband til dæmis um-
hverfisþáttar og sjúkdóms í úrtakinu. Pað samband
getur þó átt sér aðrar skýringar en þær að umhverfis-
þátturinn leiði til sjúkdómsins, til dæmis getur verið
að umhverfisþátturinn komi iðulega fyrir með sjúk-
dómum (correlation) án þess að valda honum. Fjöl-
mörg skilmerki (criteria) eru notuð til að meta líkur á
orsakasambandi en þau helstu tengjast styrk
tengslanna, líffræðilegum grundvelh og samræman-
leika við aðrar niðurstöður.
Með styrk tengsla er átt við stærð eða umfang
niðurstaðna, svo sem hlutfallslegrar áhættu. Sem
dæmi má nefna vel hannaða og framkvæmda feril-
rannsókn (sýndarsamband ólíklegt) sem sýnir töl-
fræðilega marktæka tíföldun á hlutfallslegri áhættu.
Parna er orsakasamband mun líklegra en ef aðeins
væri um tvöföldun á hlutfallslegri áhættu að ræða.
Með líffræðilegum grundvelli orsakasambands er
átt við að þekktir líffræðilegir ferlar renni stoðum
undir samband, til dæmis umhverfisþáttar og sjúk-
dóms. Sem dæmi má nefna að þekkt sé viðtæki á
frumuhimni sem umhverfisþátturinn geti haft áhrif á
og stuðlað að sjúkdómi.
Samræmanleiki við niðurstöður annarra rann-
sókna er mjög sterk vísbending um orsakasamband í
faraldsfræðilegum rannsóknum. Niðurstöður faralds-
fræðilegra rannsókna sem allar ber að sama brunni,
þrátt fyrir að vera framkvæmdar á mismunandi tíma,
á mismunandi hátt, undir ólíkum kringumstæðum og
á ólíkum hópum, gefa mjög sterklega til kynna að um
raunveruleg orsakatengsl sé að ræða. Slík fjölbreytni
í aðferðafræði og aðstæðum gerir niðurstöðurnar
(sem heild) að nokkru leyti sambærilegar þeim er
byggjast á tilraunum og styður þannig orsaka-
samband.
Önnur skilmerki sem notuð eru til að meta hvort
um orsakasamband geti verið að ræða eru til dæmis
tímaröð og samband milli skammta og svörunar
(dose-response relationship). Það að orsök komi á
undan afleiðingu er nú ekki mikil speki en hins vegar
er mikilvægt að hafa í huga að ákveðinn tími þarf að
líða frá tilkomu orsakar og þar til afleiðingin kemur
fram. Umhverfismengun í síðustu viku er ekki líkleg
til að vera orsök langvinns sjúkdóms sem greinist í
dag. Samband milli skammta og svörunar getur
einnig verið mjög sterk vísbending um orsakatengsl.
Aukin dánartíðni vegna hjartasjúkdóma eftir því sem
fólk reykir meira styður þannig að um orsakatengsl
sé að ræða.
Læknablaðið 2001/87 79