Læknablaðið - 15.11.2003, Blaðsíða 11

RITSTJÓRNARGREINAR
Niðurstöður úr CHARM
rannsókninni
Hjartabilun er lokastig allra hjartasjúkdóma, algeng-
ustu orsakirnar eru æðakölkun og háþrýstingur. Tíðni
hér á landi hefur ekki verið rannsökuð, en ef hún er
svipuð og í Bandaríkjunum veikjast 400-500 manns á
Islandi árlega. Hjartabilun er algengasta ástæða sjúkra-
hússinnlagnar hjá fólki 65 ára og eldra og hefur hærri
dánartíðni en flest krabbamein. Meðferðarúrræðum
hefur fjölgað undanfarinn áratug þar sem birst hafa
niðurstöður vandaðra vísindarannsókna. Auk þvag-
ræsilyfja hefur verið sýnt fram á gagnsemi ACE hamla
og beta-blokka og þar að auki spírónólactone hjá völd-
um sjúklingum. Nú er komið að lyfjum sem blokka
angiotensin II (AII) viðtækin.
The Candesartan in Heart Failure Assessment of
Reduction in Mortality and morbidity (CHARM) er
rannsóknaráætlun sem fól í sér þtjár aðskildar rann-
sóknir á mismunandi þýði með hjartabilun, en samt
mótuð þannig að hægt var að slá niðurstöðum hinna
þriggja sjálfstæðu rannsókna saman. í einum hópnum
voru sjúklingar sem þoldu ekki ACE hamla, oftast
vegna hósta. í öðrum arminum fékk fólkið AII blokka
auk ACE hamla. Báðir hóparnir höfðu minnkaðan
samdrátt vinstra slegils. í þriðja hópnum voru þeir sem
höfðu nánast óskerta samdráttarhæfni vinstra slegils,
oftast háþrýstingsfólk. Aldrei fyrr höfðu slíkir sjúk-
lingar verið þátttakendur í vísindarannsókn af þessu
tagi. Þetta var fjölmennasta hjartabilunarrannsókn til
þessa, 7599 var með slembivali skipt þannig að 3803
fengu candestartan og 3796 lyfleysu. Rannsóknin hófst
í mars 1999 og lauk fjórum árum seinna.
Niðurstöður rannsóknarinnar í heild urðu þær að
dánartíðni af völdurn hjarta- og æðasjúkdóma var 691
hjá þeim sem fengu candestartan en 769 hjá lyfleysu-
hópnum (áhættuhlutfall 0,88, p=0,012) og sjúkrahúss-
innlagnir voru 757 hjá þeim sem fengu virka meðferð
á móti 918 (áhættuhlutfall 0,79, p=<0,0001). Færri
fengu sykursýki, 163 í candesartan hópnum en 202 í
hinum (p=0,020) (1).
í hópnum sem ekki þoldi ACE hamla dóu eða
lögðust á sjúkrahús vegna hjartabilunar 334 í candes-
artan hópnum en 406 í hinum (áhættuhlutfall 0,77,
p=0,0004) (2). I arminum sem fékk candesartan auk
ACE hamla voru samsvarandi tölur 483 á móti 538
candesartan í hag (áhættuhlutfall 0,85, p=0,011)(3).
Minni munur var í hópnum með tiltölulega góðan
vinstri slegil, dauðsföll og sjúkrahússinnlagnir voru
333 hjá þeim sem fengu virkt lyf en 366 hjá hinum
(áhættuhlutfall 0,89, p=0,l 18) (4).
Þessi góði árangur var ekki ókeypis. Hyperkala-
emíu fengu 2,4 af hundraði og kreatínín tvöfaldaðist
hjá 6,5%. Þetta var algengast hjá þeim sem tóku ACE
hamla og spírónóalctone auk candesartans.
Hvaða lærdóm megum við draga af CHARM? Það
er áberandi hve niðurstöður allra rannsóknanna voru
samkvæmar. Hvergi sást nein misleitni, candesartan
var betra en lyfleysa hvernig sem litið var á þýðið,
kyn, aldur, alvarleika sjúkdómsins, fyrri sykursýki eða
háþrýsting og hvaða lyfjasamsetningu sjúklingurinn
fékk. Þessi mikla samhljóðun styrkir niðurstöður allra
þriggja rannsóknanna, þótt munurinn hafi ekki náð
tölfræðilegum styrk hjá hópnum þar sem ástand
vinstra slegils var viðunandi, enda hlutfallslega fáir
endapunktar þar.
Eigum við að bæta lyfi úr enn einum lyfjaflokknum
út í súpuna sem hjartabilunarsjúklingarnir taka? Lyfið
hindrar eitt dauðsfall ef 63 eru meðhöndlaðir í þrjú ár,
eina sjúkrahússinnlögn ef 23 eru á meðferð og sykur-
sýki hjá einum af 71. En svarið er fyrst og fremst ját-
andi vegna þess að hér er um að ræða svo alvarlegan
og erfiðan sjúkdóm. Einkennin eru svo þrúgandi, tak-
marka líkamlega getu og valda iðulega þunglyndi.
Það er til mikils að vinna að draga úr einkennum og
fækka sjúkrahússinnlögnum sem oftast eru vegna
mikillar vanlíðanar.
Er sama hvaða lyf er valið úr AII hópnum? í leið-
ara sem birtist í sama hefti tímaritsins Lancet og rann-
sóknarniðurstöðurnar segir Harvey D. White: „Skyn-
samlegast er að nota lyf sem í stórri rannsókn fækkar
alvarlegum hremmingum og nota það í þeim skömmt-
um sem í rannsókninni reyndust bæði áhrifamiklir og
öruggir“. Ohætt er að taka undir þessi ummæli um
candesartan og CHARM rannsóknina.
Heimildir:
1. Pfeffer MA, Swedberg K, Granger CB, Held P, McMurray JJV,
Michelson EL, et al for the CHARM Investigators and Com-
mittees. Effects of candesartan on mortality and morbitity in
patients with chronic heart failure: the CHARM-Overall pro-
gramme. Lancet 2003; 362:759-66.
2. Granger CB, McMurray JJV, Yusuf S, Heid P, Michelson EL,
Olofsson B, et al for the CHARM Investigators and Commit-
tees. Effects of candesartan in patients with chronic heart
failure and reduced left-ventricular systolic function intolerant
to angiotensin-converting enzyme inhibitors: the CHARM-
Alternative trial. Lancet 2003; 362: 772-6.
3. McMurrey JJV, Östergren J, Swedberg K, Granger GB, Heid P,
Michelson EL, et al for the CHARM Investigators and Com-
mittees.Effects of candesartan in patients with chronic heart
failure and reduced left-ventricular systolic function taking
angiotensin-converting enzyme inhibitors: the CHARM-
Added trial. Lancet 2003; 362:767-71.
4. Yusuf S, Pfeffer MA, Swedberg K, Granger CB, Heid P, Mc-
Murray JJV, et al for the CHARM Investigators and Commit-
tees. Lancet 2003; 362: 777-81.
Árni Kristinsson
Rannsakendur á íslandi:
Axel Sigurösson,
Árni Kristinsson,
Ásgeir Jónsson,
Guðmundur Oddsson,
Halldóra Björnsdóttir,
Jóhann Ragnarsson,
Karl Andersen.
Höfundur er yfirlæknir á
Landspítala og dósent við
læknadeild HÍ. Ábyrgðar-
maður CHARM rannsókn-
arinnar á íslandi.
Læknablaðið 2003/89 835