Læknablaðið - 15.11.2003, Blaðsíða 25

FRÆÐIGREINAR / GIGTARLYF
Ný og gömul gigtarlyf.
Ahætta og ávinningur
Bjarni
Þjóðleifsson
SÉRFRÆÐINGUR í
LYFLÆKNINGUM OG
MELTING ARSJ ÚKDÓMUM
Læknadeild Háskóla íslands,
Meltingarsjúkdómadeild
Landspítala Hringbraut,
101 Reykjavík.
Sími: 543 6105,
bjarnit@landspitali. is
Lykilorð: bólgueyðandi lyf
aukaverkun afNSAID,
cyclooxygenasa-hemjarar,
blœðing frá meltingarvegi,
greining, œtisár.
Ágrip
Tvö ný gigtarlyf voru markaðssett á íslandi fyrir einu
og tveimur árum, celecoxíb og rófecoxíb (coxíb-lyf).
Árið 2002 var notkun þeirra 18 skilgreindir dag-
skammtar á 1000 íbúa. í greininni er reynt að gera
faglega úttekt á kostum og göllum gamalla og nýrra
gigtarlyfja.
Gömlu gigtarlyfin (nefnd salílyf í greininni) eru
stórgölluð. Árlegt algengi meltuóþæginda og niður-
gangs af völdum salflyfja er um 30% og algengi sára
samkvæmt speglun í maga og skeifugörn er nálægt
20%. Árlegt nýgengi alvarlegra blæðinga og götunar
efri hluta meltingarvegs er 1,7% og frá neðri melt-
ingarvegi er það 0,9%. Árleg dánartíðni er 0,2%.
Salflyf trufla einnig saltútskilnað í nýrum og blóð-
þrýstingur hækkar hjá 5-10% sjúklinga.
Lyfjafræði coxíb-lyfja er ekki að fullu leidd til lykta.
Þörf er á mun meiri upplýsingum um áhrif þeirra á
nýru, hjarta og æðakerfi og samspil við aspirín. Það
vantar klínískar rannsóknir sem bera saman áhrif
Coxíb og PPI (proton pump inhibitors) prótónu-
pumpulyf + salflyfja á meltingarfæri, sérstaklega hjá
áhættusjúklingum. Pær upplýsingar sem fyrir liggja
benda til að coxíb minnki tíðni blæðinga frá melting-
arvegi um allt að 50%. Coxíb geta truflað storkujafn-
vægi með því að hindra myndun prostasýklín í æða-
þeli og hjá áhættusjúklingum hefur rófecoxíb í háum
skömmtum sennilega aukið tíðni kransæðastíflu.
Ekki er ráðlegt að nola aspirín með coxíb vegna þess
að það upphefur ávinninginn sem fæst á minnkun
blæðinga við coxíb. Tíðni truflunar á saltbúskap og
blóðþrýstingi er svipuð við notkun salílyfja og rófe-
coxíb en celecoxíb hefur færri aukaverkanir. Virkni
coxíb- og salflyfja til verkja- og bólgustillingar er
svipuð. Coxíb hafa klárlega meira öryggi hvað varðar
meltingarfæri en hagkvæmni næst einungis í meðferð
á sjúklingum með mikla áhættu eins og hjá þeim sem
hafa fyrri sögu um sár eða eru á warfarínblóðþynn-
ingu vegna hjarta- og æðasjúkdóma og hjá þessum
hóp ætti coxíb að vera fyrsta val. Hjá öðrum sjúk-
lingum ættu salflyf að vera fyrsta val en þar sem þau
þolast illa má reyna coxíb eða salflyf með PPI lyfi.
Inngangur
í júníhefti Læknablaðsins 2003 skrifaði Eggert Sigfús-
son grein um notkun og ofnotkun nýrra og gamalla
gigtarlyfja (1). Hann bendir á að notkun á nýju gigtar-
lyfjunum (cox-2 hemlum eða coxíb) hefur farið í 18
skilgreinda dagskammta á tveim árum hjá íslending-
um en á flestum hinum Norðurlöndunum er notkunin
ENGLISH SUMMARY
Þjóðleifsson B
New and old antiinflammatory drugs. Risks and
benefits
Læknablaðið 2003; 89; 849-56
The new Cox-2-selective inhibitors (Coxibs), celecoxib and
rofecoxib, were markeded in lceland one and two years
ago respectively and theire sale currently is 18 DDD
(defined dayly doses) /1000 inhabitants/day. The paper
reviews the evidence for the efficacy and safety of the
Coxibs and NSAIDs. The safety record for NSAIDs is
dismal. The annual prevalence of upper Gl dyspepsia or
diarrhea is around 30% and of endoscopic gastroduodenal
ulcers 20%. The annual incidence of upper Gl bleeding and
perforations is 1.7% and of lowerGI bleeding 1.9%.
Mortality is 0.2%. The NSAIDs also disturb salt excretion
and elevate blood pressure in 5-10% of cases.
The pharmacology of the Coxibs is not fully under-
stood. Much more information is required about their
cardiovascular, renal and gastrointestinal effects, and their
interaction with aspirin. There is a lack of trial data com-
paring gastrointestinal safety of Coxibs with that of
standard, nonselective NSAIDs plus a gastroprotective
agent, particularly in high-risk individuals. The evidence so
far indicates that Coxibs reduce the incidence of upper and
lower Gl bleeding by around 50%. Theoretically the Coxibs
may increase the risk of coronary thrombosis in high risk
individuals by inhibiting production of prostacyclin in the
vascular endithelium and there is suggestive evidence that
this happens in individuals taking high doses of rofecoxib.
Aspirin with Coxibs is not recommended since it eliminates
the reduction of Gl bleedings achieved with Coxibs alone.
The prevalence of disturbance of salt excretion and eleva-
ted blood pressure is similar with rofecoxib and NSAIDs
but celecoxib has a lower incidence. The Gl safety profile
for Coxibs is better than for NSAIDs but a cost benefit ad-
vantage is only obtained in high risk individuals with a
history of peptic ulcer and patients with cardiovascular dis-
ease on warfarin anticoagulation. Coxib use is an option in
patients with Gl intolerance for NSAIDs but PPIs with
NSAIDs is also an option particularly in patients with dys-
pepsia.
Keywords: anti-inflammatory agents, non-steroidal,
adverse effects, therapeutic use, cyclooxygenase inhibitors,
gastrointestinal hemorrhage, chemicaiiy induced,
diagnosis, peptic ulcer.
Correspondence: Bjarni Þjóðleifsson,
bjarnitdSlandspitali. is
Læknablaðið 2003/89 849