Læknablaðið - 15.11.2003, Blaðsíða 30

FRÆÐIGREINAR / GIGTARLYF
Tafla I. Kostnaður og umframkostnaöur viö aö nota salílyf, coxíb eöa PPI lyf.
Lyf, skammtur Kostnaöur kr./mán. Meöal- kostnaöur kr./mán. Umfram- kostnaöur kr./mán. Umfram- kostnaöur kr./ár
Rófecoxíb 25 mg xl 5727
Celecoxíb 200 mg xl 5440
Coxíb, meöaltal 5584
ibúfen 400 mg x3 818
Naproxen 500 mg x2 1222
Díclófenac 50 mg x3 1946
Salílyf meöaltal 1329
Coxíb - salílyf 4256
Lanso 30 mg xl 5396
Nexiun 20 mg xl 5294
Pariet 20 mg x 1 5153
PPI lyf meöaltal 5281
PPI lyf 5281
Coxib - salílyf 51.072
PPI lyf 63.372
Tafla II. Kostnaöur viö aö bjarga einum sjúkling frá alvarlegri aukaverkun í efri melting-
arvegi hjá hópum meö mismunandi áhættu
Hópar Björgunartala (NNT) Kostnaöur kr./ár coxíb Kostnaöur kr./ár *PPI lyf
Heilbrigðir <65 ára (5) 1000 51.072.000 63.372.000
Heilbrigðir >65 ára (5) 500 25.536.000 31.686.000
Iktsýki. Fyrri saga um sár >65 ára (27) 11 561.792 697.092
Hjarta- og æðasjúkdómar, saga um sár. Blóðþynning með warfarín, >65 ára (14) 8 408.576 506.976
*PPI - prótónupumpulyf (proton pump inhibitors).
hóp þurfti aðeins að meðhöndla 10-12 sjúklinga með
rófecoxíb til að bjarga einum frá alvarlegri aukaverk-
un af völdum naproxen. í hóp með miðlungs áhættu
þurfti að meðhöndla 17-33 og í hóp með litla áhættu
þurfti að meðhöndla 42-106 til að bjarga einum frá
alvarlegri aukaverkun (27). Björgunartala hefur ver-
ið reiknuð út fyrir hópa með mismunandi áhættu (5,
14) og spanna tölurnar bilið frá 8-1000 og kostnað-
urin hleypur þá á sama bili. I töflu II eru sýnd dæmi
frá efsta og neðsta hluta þessa bils. Kostnaðurinn er á
bilinu 51-63 milljónir við að bjarga einum heilbrigðun
frá alvarlegri aukaverkun en á bilinu 467-697 þúsund
við að bjarga sjúkling í áhættu hóp og í þeim hóp
koma dauðsföllin. Rétt er að benda á að í útreikn-
ingum í töflu II er aðeins fjallað um einn þátt (alvar-
legar aukaverkun frá meltingarvegi) en ekki tekið
tillit til þátta eins og meltuóþæginda eða aukaverk-
ana frá nýrum.
Til að fá heildarmynd af hagkvæmni þarf einnig að
reikna út kostnað af aukaverkunum salflyfja. Fram-
skyggn rannsókn á tíðni innlagna á Landspítala
vegna blæðinga frá efri meltingarfærum og götunar
var framkvæmd fyrir árið 1993 (18). Hægt er að áælla
útfrá þessari rannsókn að á öllu landinu hafi um 100
sjúklingar lagst á sjúkrahús vegna blæðinga og rof-
sára sem stafa af salflyfjum árið 1993. Meðallegutími
var 8,5 dagar og kostnaður fyrir legudag 2002 var
76.481 kr. Beinn kostnaður vegna legudaga er því un
65 milljón krónur á ári fyrir 100 sjúklinga. Notkun
coxíb-lyfja í stað salflyfja gæti sennilega lækkað þenn-
an kostnað um helming og sama gildir um að nota
PPI lyf með salflyfjum. Engar íslenskar heimildir eru
til um tíðni blæðinga frá neðri meltingarvegi vegna
salflyfja en gera má ráð fyrir að coxíb-lyf lækki þá
tíðni um helming og þá um leið meðfylgjandi kostn-
að. Ekki verður í þesari grein reynt að leggja mat á
óbeinan kostnað vegna aukaverkana salflyfja en
hann fellst í raski og óþægindum vegna innlagna á
sjúkrahús, skertum lífsgæðum og vinnutapi. PPI lyf
eru heldur ekki allveg án aukaverkana en þær eru þó
fátíðar og margar rannsóknir hafa sýnt að tíðni auka-
verkana af völdum PPI lyfja er lítið frábrugðin því
sem gerist hjá lyfleysu (placebo) hóp (51,52).
Aðrar aukaverkanir frá meltingarfœrum:
Eins og fyrr var sagt fá um 30% meltuóþægindi af
völdum salflyfja og 10-12% hætta töku lyfjanna af
þeim sökum. Meingerð er ekki þekkt, fáar rannsókn-
ir hafa sérstaklega fengist við þetta vandamál og
meðferð því ekki markviss. Þeir sem hafa bakflæði-
eða sárlflc einkenni svara oft PPI lyfjum og það er til
ein rannsókn sem staðfestir þetta (53) og önnur sem
sýnir að lífsgæði batna verulega hjá þeim sem taka
PPI lyf með salflyfi (54). Óþægindin eru ekki eins tíð
við coxíb-lyf og stundum hjálpar að skipta úr salflyfi
yfir í coxíb-lyf. Ef blæðing er frá neðri hluta melt-
ingafæra þá er sterk ábending fyrir að skipta salflyfi
út fyrir coxíb-lyf.
Umræöa
Coxíb-lyf eru mikilvægur áfangi í þróun öruggari
lyfja til verkja- og bólgustillingar og þau virðast vera
jafnvirk og salflyf. Það vantar hins vegar tölvert á að
aukaverkanir þeirra séu fullkannaðar í klínískum til-
raunum og rannsóknir eftir markaðssetningu (post
marketing) eru stutt á veg komnar. Ennfremur er
lyfjafræðileg verkun þeirra ekki að fullu ljós. Þar að
auki eru þau fjórfalt dýrari en salflyf. Það er því full
ástæða til að nota þau með gát og að hafa staðgóða
þekkingu á kostum þeirra og göllum að svo miklu
leyti sem hún er til staðar. Coxíb-lyf hafa ótvíræða
kosti umfram salflyf varðandi blæðingar og götun á
meltingarvegi en það vantar rannsóknir sem bera
saman salflyf + PPI við coxíb. Meltuóþægindin vegna
salflyfja hafa verið vanmetin og fáar rannsóknir hafa
skoðað þann þátt sérstaklega. Coxíb virðast hafa fá-
tíðari aukaverkanir af þessu tagi en salflyf en þær fáu
rannsóknir sem fyrir liggja benda til að PPI lyf +
salílyf þolist best. Það vantar alveg rannsóknir sem
skera úr um það hvort sjúklingum með kransæða-
sjúkdóma sé hættara við kransæðastíflu ef þeir fá
854 LfcjE»umiB4,inH i2 (BöavWX 9