Læknablaðið - 15.11.2003, Blaðsíða 29

FRÆÐIGREINAR / GIGTARLYF
voru nýlega útfærðir (43) og þar kom fram að hag-
kvæmt er að nota aspirín til að fyrirbyggja ristilsepa
hjá þeim sem hafa mikla áhættu (secondary preven-
tion) en ekki hjá þeim sem hafa venjulega áhættu
(primary prevention). Vonir eru bundnar við að cox-
íb hafi rnikið notagildi á þessu sviði en nokkur ár eru
þangað til að niðurstöður birtast úr þeim rannsókn-
um sem nú eru í gangi.
Virkni salílyfja og coxíb til verkja- og
bólgustillingar
Virkni naproxen 500mg x2 og celecoxíb í þrem
skömmtum, 50 mg x2, 100 mg x2 og 200 mg x2 var
prófuð hjá 1003 sjúklingum með slitgigt. Ennfremur
var notuð lyfleysa. Góð verkjastilling fékst hjá
naproxenhóp og celecoxíb-hóp sem fékk 100 mg x2
og 200 mg x2 en ekki hjá hópum sem fengu lyfleysu
eða celecoxíb 50 mg x2. Celecoxíb 200 mg x2 gaf ekki
betri verkjastillingu en 100 mg x2 (44). Samanburður
á virkni rófecoxíb 25 mg xl og celecoxíb 200 mg xl
var gerður hjá 182 sjúklingum með slitgigt í hnjám.
Góð verkjastilling fékkst með báðum lyfjurn (45).
Þessar rannsóknir og margar fleiri (46, 47) sýna að
coxíb lyfin hafa sömu virkni og salflyf til verkja og
bólgustillingar í ráðlögðum skömmtum.
Meöferð á gigtarlyfjatengdum vandamálum
frá meltingarfærum
Eins og fram kemur fyrr í þessari grein þá eru vanda-
málin margvísleg en blæðingar og götun eru taldar
veigamestu aukaverkanirnar og síðan sár í maga og
skeifugörn. Meðferðin felst í að græða sárin og þann-
ig að fyrirbyggja alvarlegri aukaverkanir.
Grœðsla sára orsökuð af salílyjjum:
Meginaðferðin er að nota sýrulækkandi lyf og til að
ná fullri virkni þarf að nota sýrudælublokka (proton
pump inhibitors, PPI). Skeifugarnarsár gróa á um
fjórum vikum og magasár á átta vikum ef salflyf eru
gefin jafnframt en ef salflyfjagjöf er hætt þá gróa sárin
fyrr. Önnur aðferð er að nota lyf með prostaglandín
verkun eins og misoprostol og gefa þau viðunandi ár-
angur í græðslu en þó ekki eins góðan og við PPI
notkun (48). Misoprostol hefur ekki verið mikið not-
að hér á landi.
Fyrirbygging sára:
Það eru þrjár leiðir til að fyrirbyggja eða minnka
áhættu á sárum við notkun salflyfja. Gefa PPI lyf,
nota arthrotecR (díclófenac og misoprostol) eða
coxíb í stað salflyfja. Vegna hins mikla fjölda sem
notar salflyf er ekki mögulegt (né heldur þörf á) að
gefa öllurn verndandi magalyf. Ekki er heldur ástæða
til að nota coxíb sem fyrsta lyf nema um áhættusjúk-
ling sé að ræða. Ennfremur þarf að taka tillit til þess
að að coxíb lyf kosta fjórum sinnum meira en salflyf
ein sér og PPI lyf til viðbótar við salflyf fimmfaldar
meðferðarkostnað. Á mynd 4 er sýnt hvernig hægt er
að nota áhættumat til að velja lyf og má þá nota mynd
3 til að sjá vægi áhættuþátta. Aðalboðskapurinn með
myndinni er að sjúklingar <65 ára með engann
áhættuþátt ættu að fá salílyf sem fyrsta lyf en sjúk-
lingar >65 ára með fleiri en einn áhættuþátt ættu
aldrei að fá salflyf ein og sér. Þar á milli eru sjúklingar
sem þurfa að metast einstaklingsbundið eftir vægi
áhættuþátta og hvað langt fyrir ofan eða neðan 65 ára
markið þeir eru. Salflyf koma til greina sem fyrsta lyf
eða seinasta lyf eftir því hvað sjúklingur liggur ofar-
lega á áhættuskalanum.
Allir sjúklingar sem eru >65 ára með fleiri en einn
áhættuþátt og sérstaklega ef þeir hafa hjarta- og æða-
sjúkdóm og eru á dicumerol blóðþynningu, ættu að fá
coxíb eða PPI lyf með salflyfi. Þessi ráðlegging er
fræðilega rökrétt (49) en hún er þó aðeins byggð á
einni rannsókn sem var framkvæmd í Hong Kong
(50) á 287 sjúklingum. Engar rannsóknir eru til um
coxíb + PPI lyf. Neðst á myndinni er rammi með
NNT tölu sem sýnir þann fjölda sem þarf að með-
höndla til að bjarga einum (Number needed to treat)
fyrir hvern flokk.
Mynd 4. Áhœttumat og
val á lyfjum til að fyrir-
byggja blœðingu frá efri
meltingarvegi.
Hagkvæmni (cost benefít)
Hægt er að áætla gróflega hvað það kostar að bjarga
einum sjúkling frá blæðingu eða götun af völdum
salflyfja í efri meltingarvegi. Umframkostnað við að
beita lyfjum með minni áhættu (coxíb) eða að gefa
verndandi lyf (PPI) má sjá í útreikningum í töflu I.
Hagkvæmnin ræðst hins vegar af því hver áhættan
er og hún er mjög mismunandi milli hópa. Hugtakið
„number needed to treat“ hefur verið notað við hag-
kvæmnis útreikninga. Talan er reiknuð útfrá áhættu í
hverjum hóp og sýnir þann fjölda sem þarf að með-
höndla til að bjarga einum sjúkling frá aukaverkun og
mætti nota nýyrðið björgunartala um þetta hugtak.
Björgunartala hefur verið reiknuð út fyrir VIG-
OR rannsóknina (25) en í henni voru sjúklingar með
iktsýki. Sjúklingar eldri en 75 ára með virka iktsýki
og fyrri sögu um sár höfðu mesta áhættu. I þessum
Læknablaðið 2003/89 853