Læknablaðið - 15.11.2003, Side 20

FRÆÐIGREINAR / TALÍDÓMÍÐ
árum að nota talídómíð við erfið tilfelli af Crohnsjúk-
dómi (26).
Nýlegar rannsóknir bæði í mönnum og dýrum
benda eindregið til þess að TNFa skipti meginmáli
við uppkomu þarmabólgu. Það vekur samt athygli að
talídómíð getur verið virkt í þeim tilvikum að sjúk-
lingar svara ekki meðferð með infliximabi (sem er
bæði erfið og dýr). Sama á einnig við um sjúklinga
sem svara ekki meðferð með sykurvirkum sterum. Sá
möguleiki er því fyrir hendi að talídómíð verki á
svæðisbundna þarmabólgu bæði með því að hamla
virkni TNFa (tvíþætt hamlandi verkun: á TNFa
mRNA og NF-kB) og með öðrum hætti. Kemur þá
einkum tvennt til. I fyrsta lagi er misvægi milli undir-
flokka T eitlafrumna ríkjandi við Crohnsjúkdóm sem
talídómíð gæti lagfært. I öðru lagi er í Crohnsjúkdómi
mjög aukin þéttni í blóði af vaxtarvaka bandvefs
(bFGF) og af öðrum skyldum vaxtarvaka sem talí-
dómíð hamlar (samanber á undan), en samband er
milli þéttni þeirra og sjúkdómseinkennanna. Þetta
gæti gert að verkum að talídómíð gagnast í raun sjúk-
lingum með svæðisþarmabólgu, þótt hvorki inflixi-
mab né sykurvirkir sterar (sem hafa þó sannarlega
breiða verkun á bólgusvörun!) verki á þá (26).
Talídómíð gæti þannig átt mikinn rétt á sér við
erfið tilfelli af Crohnsjúkdómi þegar fokið er í flest
skjól, svo og þegar fistlar myndast.
Þrálát sáramyndun í húð sjaldgæfrar tegundar
sem nefnist pyoderma gangrenosum tengist oft
Crohnsjúkdómi (eða annars konar þarmabólgum) og
svarar meðferð með talídómíði mjög vel (15,26).
3. Aðrir bólgusjúkdómar
Niðurstöður úr tvfloka rannsókn hafa sýnt að talí-
dómíð er virkt við Behgetsjúkdómi (fjölkerfa sjúk-
dómur á grundvelli æðabólgu með einkennum frá
húð og slímhúð (langvarandi sýkingar með sára-
myndun), liðum, meltingarvegi og miðtaugakerfi).
Allmargar opnar rannsóknir hafa sýnt mjög góðan
árangur af meðferð á þessum sjúkdómi með talídóm-
íði (27,28).
Talídómíð hefur í tvfloka tilraun reynst vel virkt
við stomatitis apthosa (hvítleit, verkjandi sár í munni
af óþekktum toga) (28). Sömu höfundar benda einn-
ig á notagildi talídómíðs við ýmsa þráláta kláðasjúk-
dóma í húð (prurigo).
TNFa skiptir miklu máli við liðbólgur og lið-
skemmdir við iktsýki (27) (tafla I). Gildi mótefna
gegn TNFa við meðferð á alvarlegri iktsýki er og
ótvírætt (29). Raunar var stungið upp á því að nota
talídómíð gegn iktsýki þegar 1981. Staða talídómíðs
við meðferð á alvarlegri iktsýki er þó enn óljós. Sama
á við hryggikt (spondylitis ankylopoetica) (30).
Við klíníska notkun talídómíðs ber ætíð að hafa í
huga hinar alvarlegu hjáverkanir sem vitað er frá
fyrri tíð að geta verið samfara notkun þess. A þetta
sér í lagi við fósturskemmdir í meðgöngu og skemmd-
ir í úttaugakerfi. Af öðrum algengum hjáverkunum
má nefna syfju og hægðatregðu, auk fjölda annarra
fátíðari hjáverkana, ekki síst frá húð (21). Talídómíð
skal því í meginreglu aðeins nota þegar annarra lyfja
er ekki völ.
Notkun við illkynja sjúkdónia
Olson og samstarfsmenn hans birtu árið 1965 (31)
grein þar sem skýrt var frá notkun talídómíðs gegn
margs konar alvarlegum illkynja sjúkdómum í sam-
tals 21 sjúklingi. f sjö tilvikum var talið að talídómíð
gæti hafa haft einhverja verkun („subjective im-
provement“). Það var í tveimur tilfellum (af fimm) af
adenocarcinoma í nýra og í tveimur tilfellum (af
tveimur) af mergæxli (multiple myeloma) auk þriggja
annarra tilfella. Þrátt fyrir þennan fremur lélega
árangur lögðu höfundarnir til að talídómíð yrði reynt
frekar við illkynja sjúkdóma sem ónæmir væru fyrir
annarri meðferð („It is suggested that further trial of
this drug in tumors not sensitive to other agents, ...,
is warranted").
Tæplega 40 árum eftir að þessi orð voru rituð er
ljóst að talídómíð (eða talídómíðlík lyf) hafa fengið
fastan sess við meðferð á mergæxlum ásamt öðrum
lyfjum (dexametasón og fleiri). Sérstaka athygli vek-
ur að talídómíð og dexametasón hafa reynst hafa
marktæka samverkandi verkun (21,32-4). Mergæxli
eru illkynja æxli sem eiga upphaf sitt í blóðmerg og
langoftast á mörgunr stöðum í senn (þar af enska
heitið „multiple nryeloma“). Sjúkdómurinn er illvíg-
ur, svarar illa meðferð, veldur sársaukafullum bein-
brotum og er ævinlega banvænn (15). í Bandaríkjun-
um er talið að mergæxli valdi um 2% af öllum dauðs-
föllum sem rakin eru til illkynja sjúkdóma. Ekki er
endanlega vitað hver eða hverjar verkanir talídómíðs
skipta meginmáli í lyfhrifum þess á mergæxli, þótt að
framan hafi sérstaklega verið bent á verkun á IL-6 og
á hefti- og viðloðunarprótein. Raunar gætu flestar
eða allar verkanir talídómíðs átt hér hlut að máli eins
og rétlilega hefur verið bent á (35). Á árinu 2002
voru veittar 19 undanþágur til innflutnings og notk-
unar talídómíðs hér á landi. Voru 8 vegna notkunar
við mergæxli, en hinar vegna notkunar við aðra ill-
kynja sjúkdóma (36).
Orðið hefur vart sérstakrar hjáverkunar eftir gjöf
talídómíðs ásamt öðrum lyfjum við meðferð á merg-
æxli. Er það aukin tíðni segamyndunar og blóðreks
hjá þessum sjúklingum. Ástæða þessa er ekki Ijós
(21).
Talídómíð kann að hafa sértæka verkun á merg-
æxli. Á hinn bóginn er alveg ljóst, svo sem áður er
rakið, að talídómíð virkjar svarkerfið (ónæmiskerf-
ið), og þar með drápsfrumur þess, í þeim mæli að það
gæti auk annarra lyfhrifa talídómíðs skipt máli við
meðferð á illkynja sjúkdómum yfirleitt (13). Þessi
skoðun er sett á oddinn í nýlegri grein í vikuritinu
Time (37) með vísan til orða bresks vísindamanns
844 Læknaulaðid 2003/89