Læknablaðið - 15.11.2003, Blaðsíða 27

FRÆÐIGREINAR / GIGTARLYF
óvirkjun (irreversible inhibition) á COX-1 samens-
íminu sem nýtist sérlega vel til að óvirkja blóðflögur
þar sem þær hafa ekki frumukjarna og geta því ekki
endurnýjað ensímið (5). Blóðflögur hafa um 10 daga
líftíma. Skammtar af aspiríni sem duga til virkrar
blóðþynningar eru 100-falt minni en þeir sem þarf til
verkja- eða bólgustillingar og er það mikilvægt vegna
þess að aukaverkanir eru í beinu hlutfalli við
skammta (5). Aspirín er því kjörlyf fyrir blóðþynn-
ingu og hefur sannað gildi sitt í forvörnum á krans-
æða- og heilaæðasjúkdómum (6). Önnur salílyf
óvirkja COX-1 samensímið aðeins tímabundið (re-
versible inhibition) og ná ekki að gefa fulla blóð-
þynningu enda hafa þau ekki sannað gildi sitt í for-
vörnum á storkusjúkdómum (7). Undantekning er
naproxen 1 gr/dag sem er eina salílyfið sem slær alveg
út framleiðslu á tromboxan A2 (8) og ein klínísk
rannsókn bendir til að naproxen eitt salflyfja veiti
nokkra vernd gegn kransæðastíflu (9).
Aukaverkanir salílyfja
Aukaverkanir eru margar og stafa fýrst og fremst af
blokkun á COX-1 ensíminu sem kemur mest niður á
starfsemi meltingarfæra, nýrna og blóðflagna. Hér að
neðan verður gerð stutt úttekt á stöðu þessara mála.
1. Meltingarfæri
Aukaverkanir geta komið fram í öllum meltingarvegi
en mest mæðir þó á maganum vegna þess að þar
verður þéttni lyfjanna mest og einnig vegna þess að
sýrustig magans veldur því að lyfin hlaðast upp inni í
frumum stuðlaþekjunnar og trufla orkubúskap.
Aukaverkanirnar koma fram í mörgum myndum:
Meltuónot (dyspepsi): Þeir sem hafa viðkvæman
maga eða undirliggjandi bakflæði geta fengið versnun
á einkennum, ennfremur almenn meltuónot og sumir
fá niðurgang. Árlegt algengi þessara aukaverkana er
um 30% (10,11) og það er athyglisvert að þær tengjast
yfirleitt ekki sárum í maga (12) og er meingerð þeirra
óljós. Einn þáttur í meingerðinni er sennilega aukið
gegndræpi (permeabilitet) í mjógirni (8). Um 10-12%
sjúklinga hætta gigtarlyfjameðferð vegna þess að
meltingaróþægndin eru verri en gigtverkirnir (11,13).
Sár í maga og skeifugörn, blœðingar og götun (per-
foration): Sár greind með speglun koma hjá um 20%
árlega (14) en flest þeirra valda engum einkennum og
þau hafa aðallega þýðingu sem undirrót blæðinga og
götunar sem kemur hjá um 1,7% (15).
Blœðingar frá neðri hluta meltingarfœra koma hjá
0,9% árlega oftast frá fyrirliggjandi meinum eins og
sepum, æxlum, æðaflækjum eða ristilpokum (16).
Prengsli í mjógirni geta myndast og hafa þau verið
kölluð Bjarnasons disease eftir Ingvari Bjarnasyni
lækni sem fyrstur lýsti þessu ástandi (19). Þrengslin
stafa oftast af þunnu bandvefsskæni sem myndast
vegna ertingar frá salflyfjum.
Dánartíðni er mismunandi milli landa en víða er
hún 0,2% (15). í Bandaríkjunum er talað um hinn
þögla faraldur en þar deyja jafnmargir af völdum
gigtarlyfja einsog af völdum eyðni og hefur það ekki
fengið mikla athygli (17). Samkvæmt íslenskri könn-
un sem gerð var 1993 er áætlað að um 100 sjúklingar
ieggist árlega á sjúkrahús vegna blæðinga eða götun-
ar á sárum í maga eða skeifugörn vegna salflyfja og
áætlað er að þau séu meðvirkandi þáttur í dauða 3-5
sjúklinga á ári hér á landi (18).
2. Nýru
Það er vel þekkt að salflyf trufla saltútskilnað nýrna
og geta valdið nýrnabilun, háþrýsting, bjúg á útlim-
um og lungnabjúg hjá þeim sem hafa skerta hjarta-
starfsemi. Þessar aukaverkanir koma mest fram hjá
eldri sjúklingum og þeim sem eru á lyfjameðferð
vegna háþrýstings. Blóðþrýstingur getur hækkað um
5-10 mm Hg, mest hjá þeim sem eru á piroxicam (20),
indomethacin eða naproxen (21) en óveruleg hækk-
un er af völdum lágskammta aspiríns og díclófenac
(22). Blóðþrýstingslækkandi meðferð truflast mest
hjá þeim sem eru á ACE-blokkum og beta blokkum
en lítið hjá þeim sem eru á þvagræsilyfjum og
æðaútvíkkandi lyfjum. Það er athyglisvert að virkni
nifedipine er ekki trufluð af salflyfjum (23) og bendir
það til að blóðþrýstingshækkunin ráðist ekki ein-
göngu af hindrun á saltútskilnaði í nýrum heldur
einnig af truflun á myndun æðaútvíkkandi prosta-
glandína í æðaþeli.
3. Blóðflögur
Salflyf hindra framleiðslu tromboxan A2 og upphefja
þannig samloðun blóðflagna og gera þær óhæfar að
stuðla að blóðstorknun. Þetta er slæm aukaverkun
hjá þeim sem hafa sár eða meinsemdir í meltingar-
vegi og gerir þá útsetta fyrir blæðingum.
Þessi mynd af aukaverkunum salflyfja er ekki
glæsileg og sýnir þörfina á að þróa öruggari lyf til
bólgu- og verkjastillingar.
Aukaverkanir coxíb-lyfja
1. Meltingarfæri
Meltingaróþœgindi: Miðað við salflyf lækkar al-
gengi meltuóþæginda um fjórðung (11).
Sár í maga og skeifugörn, blœðingar og götun: Ár-
leg tíðni lækkar um helming eða meir (16, 24-27)
miðað við salflyf. Góðar heimildir eru til um 12 mán-
aða árangur fyrir rófecoxíb en gögn fyrir celecoxíb
umfram sex mánuði eru illtúlkanleg vegna brottfalls
og fleiri þátta (28).
Blœðingar frá neðri hluta meltingarfœra: Tíðni
lækkar um helming (10) miðað við salflyf.
Dánartíðni: Ekki eru til heimildir um dánartíðni.
Læknablaðið 2003/89 851