Læknablaðið - 15.11.2004, Blaðsíða 7

RITSTJÚRNARGREINAR
Vioxx® - víti til varnaðar?
Pann 30. september síðastliðinn bárust þau óvenju-
legu tíðindi að framleiðandi rófecoxfbs (Vioxx®),
lyfjafyrirtækið Merck, Sharp & Dohme hafi tekið
lyfið af markaði vegna nýrra upplýsinga um aukna
áhættu af völdum blóðsegamyndunar, kransæðastíflu
og heilablóðfalla. Rófecoxíb er í flokki sýkló-oxýgen-
asa 2 hemla (coxíb) og var hið fyrsta þeirra á markaði.
Þessi lyfjaflokkur kom fram fyrir fimm árum og fékk
rófecoxíb markaðsleyfi á íslandi í mars árið 2000. Lyfið
naut strax mikillar hylli hér á landi sem annars staðar,
enda var gengið fram af krafti við markaðssetningu
lyfsins. Söluverðmæti lyfjaflokksins hér á landi árið
2003 var rúmlega 250 milljónir. Hélt rófecoxíb nokk-
uð öruggri forystu þótt celecoxíb (Celebra) hafi sótt á
undanfarin tvö ár. Söluverðmæti lyfjaflokksins fyrstu
sex mánuði ársins 2004 mun vera um 120 milljónir.
íslenskir læknar, og reyndar sjúklingar líka, tóku því
mjög vel við sér í þessu efni. Við vorum reyndar ekki
ein á báti þar, en stóðurn mjög framarlega í flokki.
Eins og öllum læknum er kunnugt byggðist mark-
aðssetning coxíblyfjanna einkum á tvennu. Þau væru
jafngóð eða betri gigtarlyf en eldri bólgueyðandi lyf
og þau yllu marktækt færri aukaverkunum frá melt-
ingarfærum, einkum maga og skeifugörn. Var þetta
byggt á góðum rannsóknum. Fljótlega kom þó í ljós
að bólgueyðandi áhrif voru síst betri en fyrri lyfja.
Ennfremur komu fram vísbendingar um að notkun
rófecoxíb tengdist áður óþekktri aukningu í tíðni
kransæðastíflu væri það borið saman við naproxen
(1). Ekki var Ijóst hvort þessa miklu aukningu á tíðni
kransæðastíflna mætti rekja til rófecoxíbs beint eða
hvort ástæðan væri að samanburðarlyfið naproxen
hefði áhrif til hins gagnstæða vegna verkunar sinnar
á blóðflögur. Fljótlega bættust ný coxíblyf í hópinn og
hér á landi eru nú skráð fimm, þ.e. etoricoxíb (Arc-
oxia), parecoxíb (Dinastat) og valdecoxíb (Bextra),
auk þeirra sem fyrir voru, rófecoxíb og celecoxíb, en
þau hafa í reynd einokað markaðinn hér. Lumiracox-
íb hefur hins vegar ekki verið skráð á íslandi, en það
er sértækasti sýkló-oxýgenasa 2 hemillinn sem nú er á
markaði. Það lyf var rannsakað sérstaklega og borið
saman við íbúprófen og naproxen í stórri framsýnni
rannsókn á rúmlega 18000 sjúklingum (Therapeutic
Arthritis Research and Gastrointestinal Event Trial
(Target)). Rúmlega 18 þúsund sjúklingar tóku þátt í
þessum rannsóknum og voru niðurstöðurnar birtar
í Lancet síðsumars (2, 3) í stuttu máli leiddu þessar
rannsóknir í ljós að kransæðastíflutíðni var hærri hjá
þeim sem tóku lumiracoxíb miðað við þá sem tóku
naproxen, en minni miðað við þá sem tóku íbúprófen,
en munurinn var ekki tölfræðilega marktækur.
Þessar rannsóknir urðu tilefni til ritunar leiðara
í Lancet (4). Þar var réttilega vakin athygli á því að
nærfellt allir sjúklingar sem höfðu kransæðastíflu,
heilablóðfall, höfðu undirgengist kransæðaaðgerð
eða voru með hjartabilun, voru útilokaðir frá rann-
sókninni. Þrátt fyrir það voru vísbendingar úr rann-
sókninni mjög í þá veru sem áður hafði komið fram,
að hætta á kransæðastíflu væri aukin, einkum þegar
naproxen er notað til viðmiðunar og lágskammta-
aspirín ekki gefið með. Ennfremur hafa komið fram
áhrif rófecoxíb til hækkunar blóðþrýstings og ver-
snandi hjartabilunar í minni rannsóknum (4). Enn-
fremur hafa litlar rannsóknir leitt í ljós áhrif annarra
coxíblyfja til aukningar á tíðni blóðsegasjúkdóma (4).
Því lá það fyrir að sterkur grunur lék á að coxíblyf,
einkum rófecoxíb, gætu aukið tíðni á hjarta- og æða-
sjúkdómum.
í TARGET-rannsókninni (2, 3) kom einnig fram
að áhrif lumiracoxíbs á tíðni maga- og skeifugarnar-
sára hjá sjúklingum sem tóku coxíblyfið var vissulega
minni en þeirra sem ekki tóku það eins og komið hef-
ur fram í flestum fyrri rannsóknum. Hins vegar var
athyglisvert að hjá þeim fjórðungi sjúklinganna sem
tóku lágskammta aspirín urðu jákvæð áhrif coxíb-
lyfsins á sársjúkdóm ekki lengur marktæk (2). Því er
nokkuð ljóst að hjá sjúklingum sem taka lágskammta-
aspirín er mjög erfitt að réttlæta coxíbmeðferð, engin
jákvæð áhrif eru á tíðni sársjúkdóms, en hætta á krans-
æðasjúkdómi og aukaverkunum á lifur er til staðar.
í sumar var ákveðið að hætta greiðsluþátttöku
Tryggingastofnunar ríkisins í coxíblyfjaflokknum,
nema að ákveðnum skilyrðum uppfylltum. Þau voru
sett fram af Landlæknisembættinu og má finna á
heimasíðu þess. Þar segir meðal annars: „Óvissar vís-
bendingar eru um aukna tíðni einkenna hjá fólki með
hjarta- og æðasjúkdóma sem tekur sýkló-oxýgenasa
2 hemla. Ástæða er til varkárni hjá slíkum einstak-
lingum.“ Aðdragandinn að þessari ákvörðun hér á
landi var nokkur og mætti mikilli andstöðu í fyrstu
hjá ýmsum læknum og sjúklingasamtökum. Nú hefur
það hins vegar gerst, eins og áður segir, að eitt þess-
ara lyfja, rófecoxíb, var tekið af markaði. Ákvörð-
unina tók lyfjafyrirtækið sjálft, ekki eftirlitsstofnanir.
Ákvörðunin byggðist á áður óbirtum upplýsingum
um mjög aukna hlutfallslega áhættu á hjarta- og
æðavandamálum sem tengdust rófecoxíb. Upplýsing-
arnar fengust úr framsýnni samanburðarrannsókn,
Adenomatous Polyp Prevention on Vioxx, APP-
ROVe Trial. Um það bil 2600 sjúklingar tóku þátt í
rannsókninni sem var ætlað að meta áhrif rófecoxíb
til verndunar gegn endurkomu sepa í ristli.
Sigurður
Guðmundsson
Höfundur er landlæknir.
Læknablaðið 2004/90 735