Læknablaðið - 15.04.2012, Blaðsíða 9

RITSTJÓRNARGREIN
Skimun fyrir krabbameini í blöðruhálskirtli
Emil L.
Sigurðsson
Höfunduer er dósent
við læknadeild Háskóla
íslands og yfirlæknir við
heilsugæslustöðina Sólvang í
Hafnarfirði.
emilsig@hi.is
Krabbamein í blöðruhálskirtli er eitt al-
gengasta krabbamein meðal karla. Mikil-
vægi þess að greina krabbamein snemma
til þess að bæta horfur og lífsgæði er aug-
Ijóst. Þær aðferðir sem notaðar hafa verið
til þess varðandi blöðruhálskirtilskrabba-
mein hafa fyrst og fremst verið þreifing á
kirtlinum og blóðprufa með mælingu á sér-
hæfðum hvata (PSA). Þreifing á kirtlinum
sem skimunartæki hefur ekki sannað gildi
sitt en rannsóknir síðari ára hafa beinst
að hugsanlegu notagildi PSA við skimun.
Viðfangsefnið er hins vegar afar snúið þar
sem blöðruhálskirtilskrabbamein eru í
eðli sínu misslæm, sum mjög banvæn en
önnur hafa sennilega hvorki áhrif á lífs-
líkur né lífsgæði. Síðarnefndu æxlin eru
í raun þess eðlis að það er mjög vafasamt
að það gagnist neinum að þau finnist. Því
miður höfum við í dag hvorki tæki né tól til
að greina aðeins þau æxli sem við þyrftum
nauðsynlega að finna sem fyrst.
Tvær stórar rannsóknir eru í raun horn-
steinninn að okkar vitneskju um gagn-
semi kembileitar meðal einkennalausra
karla. Önnur rannsóknin, European Ran-
domized Study of Screening for Prostate
Cancer (ERSPC), birti nýlega framhalds-
niðurstöður sem voru í raun hliðstæðar
fyrri niðurstöðum þeirrar rannsóknar, það
er 21% lækkun á dánartíðni vegna blöðru-
hálskirtilskrabbameins hjá þeim sem voru
í skimunarhópi, en kembileitin hafði hins
vegar engin áhrif á heildardánartíðni.1 Hin
rannsóknin, Prostate, Lung, Colorectal and
Ovarian Cancer Screening Trial (PLCO),
sýndi að ekki var neitt gagn að kembileit
að blöðruhálskirtilskrabbameini.2 Þó nið-
urstöður þessara tveggja rannsókna séu
að sumu leyti misvísandi um dánartíðni
vegna blöðruhálskirtilskrabbameins, önn-
ur sýnir lækkun en hin ekki, tókst í hvor-
ugri rannsókninni að sýna fram á jákvæð
áhrif á heildardánartíðni. Niðurstöður
sænskrar rannsóknar sem birtist fyrir ári
síðan voru einnig þær að kembileit leiddi
ekki til lækkunar á dánartíðni.3
Hafa verður í huga að til að koma í veg
fyrir eitt dauðsfall vegna blöðruhálskirtils-
krabbameins þarf að skima um 1400 og
meðhöndla um 50. Skimun og meðferð geta
hins vegar leitt til þess að við ofgreinum,
og aukaverkanir vegna rannsókna og með-
ferðar eru vel þekktar, svo sem sýkingar,
þvagleki, ristruflanir og jafnvel dauðsföll.
Læknar standa því frammi fyrir erf-
iðu viðfangsefni þegar kemur að því að
aðstoða einkennalausa karla sem óska
eftir skimun fyrir blöðruhálskirtilskrabba-
meini. Ekki ætti að skima neinn án þess að
fyrst fari fram upplýst umræða um kosti
og galla og til hvers rannsóknin geti leitt.
Slík umræða er hins vegar ekki auðveld
og tekur bæði tíma og kallar á að læknar
sýni þörfum og óskum skjólstæðinganna
skilning. Við ákvörðun um hvort mæla
eigi PSA þarf meðal annars að hafa í huga
aldur viðkomandi og ættarsögu og svo er
auðvitað alltaf spurning hverjir séu í raun
einkennalausir og hverjir með einhver lítil
og hægt vaxandi einkenni sem gætu skýrst
af góðkynja stækkun á blöðruhálskirtli.
Sumir karlar vilja gera allt til að greina
krabbamein í blöðruhálskirtli, jafnvel taka
þá áhættu að meinsemd sé greind sem væri
betur ógreind, auk hættu á fylgikvillum
greiningar og meðferðar. Aðrir kunna
að vilja fylgja þeim ráðum sem klínískar
leiðbeiningar og yfirlýsing landlæknis
gefa.4 Karlar ættu þó að eiga kost á að fara
í PSA-mælingu en einungis eftir upplýsta
umræðu. Það er hins vegar bæði fjárhags-
lega og faglega óásættanlegt að senda ein-
staklinga í rannsóknir án gagnrýninnar
hugsunar. Bæði er unnt að spara fjárútlát
hjá hinu opinbera og gera skjólstæðingum
okkar meira gagn með markvissari nýt-
ingu á þeim rannsóknarmöguleikum sem
við höfum. PSA-mælingar eru í dag mikil-
vægar í vissum tilvikum en hafa ekki sann-
að sig við kembileit meðal einkennalausra.
Skimun fyrir blöðruhálskirtilskrabba-
meini hefur verið skoðuð í 5 stórum rann-
sóknum, bæði með einu prófi og endur-
teknum mælingum með ákveðnu millibili.
Þá hafa mismunandi gildi á PSA verið
prófuð til að kanna hvaða gildi sé heppi-
legast að miða við til að fanga þá sem hefðu
hugsanlega gagn af frekari rannsóknum.
Jafnframt hafa rannsóknir verið gerðar á
notagildi þreifingar og ómskoðunar. Þess-
um rannsóknum öllum hefur mistekist að
sýna fram á gagnsemi skimunar og flestar
reyndar sýnt frekar fram á skaðsemi.
Nýlega uppfærðar klínískar leiðbein-
ingar mæla því gegn kembileit meðal ein-
kennalausra karlmanna.5
Enginn velkist í vafa um nauðsyn þess
að rannsaka vel þá karlmenn sem eru með
einkenni sem hugsanlega gætu stafað af
blöðruhálskirtilskrabbameini, vandamálið
er hins vegar flóknara þegar kemur að því
að leiðbeina körlum sem eru án einkenna
en leita til lækna, meðal annars til að vita
hvort þeir séu með slík krabbamein.
Því miður höfum við í dag hvorki
sterkan vísindalegan grunn né nauðsynleg
greiningartæki til að réttlæta skimun fyrir
krabbameini í blöðruhálskirtli.
Heimildir
1. Schröder FH, Hugosson J, Roobol MJ, Tammela TL, Ciatto
S, Nelen V, et al. Prostate-cancer mortality at 11 years of
follow-up. N Engl J Med 2012; 366:981-90.
2. Andriole GL, Grubb RL, Buys SS, Chia D, Church TR,
Fouad MN. Mortality Results from a Randomized
Prostate-Cancer Screening Trial. N Engl J Med 2009; 360:
1310-9.
3. Sandblom G, Varenhorst E, Rosell J, Löfman O, Carlsson
P. Randomised prostate cancer screening trial: 20 year
follow-up. BMJ 2011; 342: dl539.
4. landlaeknir.is/lisalib/getfile.aspx?itemid=4959 - mars
2012.
5. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for
Prostate Cancer: U.S Preventive Services Task force
Recommendation Statement. DRAFT. uspreventiveservi-
cestaskforce.org/uspstfl2/prostate/draftrecprostate.htm
- mars 2012.
Screening for Prostate Cancer
Emil L. Sigurdsson
Associate Professor
Department of Family Medicine
University of lceland
Solvangur Health Care Center, Hafnarfjordur, lceland
LÆKNAblaðið 2012/98 201