Læknablaðið - 15.04.2012, Blaðsíða 15

RANNSÓKN
Tafla VI. Yfirlit yfir sjúklinga sem létust innan 30 daga.
Nr. Aldur/ kyn NYHA flokkurV logEuroSCORE Greining Lífræn loka Önnur samhliða hjartaaðgerð Fyrst reynd viðgerð Tangar- tími (mín) Ósæðar- dæla/ ECMO dælaf Blóð- gjoft Endur- aðgerð vegna blæðingar Lifun (dagar) Dánarorsök
1 74/kk IV/74,5 Enduraðgerð vegna leka í míturlokuviðgerð sama dag + 162 -/- 5 3 Hjartadrep í tengslum við aðgerð
2 47/kk IV /88,4 Leki vegna hjartaþelsbólgu - - - 120 -/- 37 + 19 Sýklasótt
3 71/kk IV/31,1 Hjartadrep með rofi á totuvöðva — Kransæða- hjáveita - 311 -/+ 23 - 4 Hjartadrep, andnauðar- heilkenni
4 60/kk III /20,2 Leki vegna hjartaþelsbólgu - - + 285 +/+ 87 - 9 Fjöllíffærabilun
5 65/kvk 111/11,0 Leki vegna blóðþurrðar í hjarta — Kransæða- hjáveita + 355 +/- 15 - 1 Hjartadrep í tengslum við aðgerð
6 50/kk III /5,5 Leki vegna aftara míturlokubakfalls + Ósæðarloku- skipti 222 -/+ 38 + 5 Fjöllíffærabilun, hjartadrep í tengslum við aðgerð
* fyrir aðgerð t eftir aðgerð t fjöldi eininga rauðkornaþykknis
að skýrast af því að míturlokuskipti eru tæknilega flóknar aðgerðir
og krefjast lengri tíma á hjarta- og lungnavél, sem eykur hættu á
blæðingum.18 Hins vegar var tíðni sýkinga í bringubeini og heila-
dreps í tengsium við aðgerð lág í þessari rannsókn. Minniháttar
fylgikvillar greindust hjá rúmlega helmingi sjúklinga. Nýtilkomið
gáttatif eða flökt var algengast, eða hjá 45% sjúklinga, en þá eru
ekki taldir með þeir 28 sjúklingar sem höfðu þekkt gáttatif fyrir
aðgerðina. Tíðni nýtilkomins gáttatifs reyndist umtalsvert lægra
en eftir ósæðarlokuskipti vegna ósæðarþrengsla, en þar var það
76%.15 Ekki er ljóst hvað skýrir þennan mun, en tæknilega flóknum
aðgerðum eins og míturlokuaðgerðum fylgir oft há tíðni gáttatifs.12
A móti kemur að sjúklingar í þessari rannsókn voru að meðaltali 13
árum yngri en þeir sem gengustu undir ósæðarlokuskipti, en tíðni
gáttatifs eykst með aldri.15 Þessi rannsókn tók til 20 ára tímabils og
er hugsanlegt að gáttatif hafi verið vangreint á fyrri hluta rann-
sóknartímabilsins þegar eftirfylgd sjúklinga með hjartarafsjá var
styttri en í ósæðarlokurannsókninni sem tók til áranna 2002-2006.
Hlutfall sjúklinga sem létust innan 30 daga reyndist 9%, sem
er svipað eða lægra en í erlendum rannsóknum.19'22 Beinn saman-
burður er þó erfiður þar sem sumar erlendu rannsóknanna tóku
ekki með ákveðna sjúklingahópa, til dæmis sjúklinga sem gengust
undir bráðaaðgerðir og endurtekin míturlokuskipti.19-20,22 Þar sem
bráðaaðgerðir voru einnig teknar með í þessari rannsókn hefði
allt eins mátt búast við enn hærra dánarhlutfalli, en dánarhlutfall
án bráðaaðgerða var aðeins 5%. í nýlegri sænskri rannsókn með
svipuðu sjúklingaþýði reyndist dánarhlutfall innan 30 daga 9,7%.22
Dánarhlutfall eftir míturlokuskipti reyndist hærra en eftir ósæð-
arlokuskipti á Islandi þar sem það var 6,4%.15 Þetta er í samræmi
við erlendar rannsóknir23 og kann að skýrast af mismunandi eðli
aðgerðanna og að í þessari rannsókn höfðu margir sjúklingar brátt
hjartadrep og hjartaþelsbólgu. Þetta endurspeglast meðal annars í
háu logEuroSCORE (14,9%) en einnig þeirri staðreynd að 87% sjúk-
linga voru í NYHA-flokki III eða IV, og því með veruleg einkenni
hjartabilunar fyrir aðgerð. Þar að auki hafði fjórðungur sjúklinga
áður gengist undir hjartaaðgerð en í erlendum rannsóknum er
dánarhlutfall innan 30 daga oft mun hærra eftir enduraðgerðir á
míturloku, enda þótt lægra hlutfalli (8%) hafi verið lýst.24
Útstreymisbrot vinstri slegils var að meðaltali lækkað og sleg-
illinn stækkaður hjá sjúklingum með míturlokuleka. Útstreymis-
brot er yfirleitt ofmetið í míturlokuleka þar sem stór hluti slagrúm-
máls er dælt til baka í vinstri gátt. Þannig getur útstreymisbrot
verið eðlilegt hjá slíkum sjúklingum þótt samdráttargeta vinstri
slegils sé skert.25 Athyglisvert er að hjá flestum sjúklingum með
leka var útstreymisbrot vinstri slegils undir 60%, en yfirleitt er
mælt með aðgerð við lokuleka áður en starfsemi vinstri slegils
skerðist.2'8 Þar sem stór hluti sjúklinganna var með skerta starf-
semi vinstri slegils og einkenni hjartabilunar fyrir aðgerð virðast
þeir hafa komið seint til aðgerðar, án þess að ástæða þess sé þekkt.
Aðrir sjúklingar höfðu sögu um brátt hjartadrep eða leka vegna
langvinns blóðþurrðarsjúkdóms, sem gæti skýrt skerta starfsemi
vinstra slegils og hjartabilun.
Míturlokuskiptum hefur fækkað verulega frá því fyrsta aðgerð-
in var gerð hér á landi fyrir rúmum tveimur áratugum. Þannig
voru næstum helmingi fleiri aðgerðir gerðar fyrstu 5 ár rann-
sóknarinnar, en síðustu 5 árin aðeins tvær aðgerðir að meðaltali á
ári. Hlutfall míturlokuskiptaaðgerða af öllum hjartaaðgerðum sem
framkvæmdar eru hér á landi er enn lægra, því hjartaaðgerðum
hefur fjölgað á þeim 20 árum sem rannsóknin tók til.
Gigtsótt er talin orsök langflestra tilfella míturlokuþrengsla,
enda þótt saga um gigtsótt fáist ekki nema í helmingi tilfella,1 eins
og sást í þessari rannsókn. Fækkun míturlokuskipta hér á landi
tengist að einhverju leyti fækkun tilfella af míturlokuþrengslum
sem líklega má rekja til lægri tíðni gigtsóttar hérlendis. Vaxandi
fjöldi míturlokuviðgerða hjá sjúklingum með lokuleka hefur þó
sennilega meira að segja. Eins og sést á mynd 1 þá jókst hlutfall
viðgerða úr 34% árin 1990-1994 í 81% árin 2005-2009 og undir lok
rannsóknartímabilsins voru viðgerðir rúmlega fjórum sinnum
algengari en míturlokuskipti. Svipuð þróun hefur sést á stærri
LÆKNAblaðið 2012/98 207