Læknablaðið - 15.04.2012, Blaðsíða 33

SJÚKRATILFELLI
Karlmaður með lækkað natríum, slappleika
og megrun vegna æxlis í heiladingli
Guðni Arnar Guðnason, Sigríður Þórdís Valtýsdóttir, Trausti Valdimarsson, Stefán Þorvaldsson, Þorvaldur Magnússon
ÁGRIP
Tæplega áttræður karlmaður var iagður inn á sjúkrahús til endurhæfingar
eftir aflimun á fæti þremur mánuðum fyrr. Vegna vöðvarýrnunar og slapp-
leika varfyrirhugaðri þjálfun með gervilim frestað. Líðan sjúklings hrakaði
jafnt og þétt og rannsóknir sýndu meiri lækkun á natríum í sermi. Upp-
vinnsla leiddi í Ijós skort á heiladingulshormónum sem reyndist stafa af
æxli í heiladingli. Eftir að uppbótarmeðferð með kortisóli, þýroxíni og
testósteróni var hafin lagaðist ástand sjúklings til muna og natríumgildi
leiðréttust.
Tilfelli
Höfundar eru allir læknar og
vinna á Heilbrigðisstofnun
Vesturlands, Akranesi.
Fyrirspurnir:
Guðni Arnar Guðnason
gudni. gudnason@h ve. is
Greinin barst:
1. október 2011 -
samþykkt til birtingar:
29. febrúar 2012.
Höfundar tiltaka engin
hagsmunatengsl.
78 ára karlmaður með sögu um útæðasjúkdóm og
sykursýki af tegund 2 var staddur erlendis þegar
hann braut hægri lærleggsháls eftir fall. Skipt var um
mjaðmalið á sjúkrahúsi en mánuði síðar komst drep í
hælsárið og þurfti að taka af hægri fótlegg neðan við
hné. Vegna þrekleysis sjúklings var ekki hægt að hefja
sjúkraþjálfun. Blóðrannsóknir á honum sýndu lækkað
natríum í sermi, 128 mmól/lítra, en ekki voru gerðar
frekari rannsóknir á blóðsöltum. Sjúklingnum voru
gefnar salttöflur og hafin sjúkraþjálfun sem gekk hægt.
Þremur mánuðum síðar var hann fluttur á sjúkrahús
til frekari endurhæfingar. Við komu var sjúklingur
sljór og ekki áttaður að fullu. Hann var 1,75 m að hæð
og vó 54 kg, eða 9 kg léttari en við mælingu tveimur
árum fyrr. Við skoðun sást áberandi vöðvarýrnun.
Röntgenmynd af lungum og tölvusneiðmynd af höfði
voru eðlilegar, og slitbreytingar og beingisnun sáust á
röntgenmyndum af hægra hné. Sjúklingur var áfram
þreklaus og hafði litla matarlyst. Endurteknar mælingar
sýndu lækkandi natríum í sermi, úr 135 í 125 mmól/
lítra. Talið var að sjúklingurinn hefði heilkenni óvið-
eigandi losunar þvagskerðihormóns (SIADH, syndrome
of inappropriate ADH secretion) og voru fengnar tölvu-
sneiðmyndir af heila, brjóstholi og kviðarholi en þær
voru taldar eðlilegar. Nokkrum dögum síðar mældist
natríum í sermi aðeins 119 mmól/lítra og sjúklingur-
inn var orðinn mjög þreklítill og kvartaði yfir ógleði.
Fengin var morgunmæling á kortisóli í sermi sem sýndi
verulega lækkað gildi, eða 48 nmól/1 (viðmiðunargildi
170-550 nmól/1) og vaknaði þá grunur um vanstarfsemi
á heiladingli. Frekari blóðrannsóknir eru sýndar í töflu
I, en þær sýndu lækkuð gildi þýroxíns (fT4) og þrí-
joðþýroníns (fT3) og testósteróns, LH og IGF-1 (tafla I).
FSH (follicular stimulating hormone, kynfrumnakveikja)
var nálægt neðri mörkum, ACTH (adrenocorticotropic
hormone, nýrilbarkarhvatijog TSH (thyroid stimulating
hormone, skjaldvakakveikja) voru innan eðlilegra marka
en prólaktín lítillega hækkað.
Sterkur grunur vaknaði um sjúkdóm í heiladingli
sem ylli skertri framleiðslu heiladingulshormóns.
Segulómun af tyrkjasöðli (mynd 1) sýndi 1,4 x 1,3 x
1,3 cm fyrirferð í heiladingli sem óx upp að sjóntauga-
víxlum (chiasma opticum) og innri hálsslagæð hægra
megin. Sjónsviðsmæling sýndi væga skerðingu gagn-
augamegin á vinstri hlið. Útlitið var talið samrýmast
góðkynja kirtilæxli í heiladingli. Eftir samráð við heila-
skurðlækna var ákveðið að bíða með skurðaðgerð og
endurmeta æxlið þremur mánuðum síðar.
Gefið var ACTH (Synacthen) í vöðva sem hækkaði
kortisól í sermi úr 172 í 399 nmól/1 eftir 30 mínútur og í
446 nmól/1 eftir klukkustund. Svörunin var metin ófull-
nægjandi en óvart hafði verið gefinn of hár skammtur
af nýrilbarkahvata, 1000 ug í stað 250 ug. Hafin var
meðferð með hýdrókortísóntöflum og skömmu síðar
einnig með þýroxíni (Levaxín) og testósteróni.
Eftir lyfjameðferð hurfu einkenni sjúklings á
nokkrum vikum. Þrek og matarlyst jókst og þreyta og
sljóleiki gengu til baka. Þremur vikum síðar mældist
þýroxín í sermi 15,3 pmól/1 í stað 10,6 pmól/1 áður, og
natríum hækkaði úr 122 mmól/1 í 136 á 5 dögum. Hann
þyngdist um 12 kg á tveimur mánuðum, gat hafið
endurhæfingu, lært að nota gervifót og var útskrifaður
á dvalarheimili. Endurteknar segulómanir þremur og
12 mánuðum eftir innlögn sýndu óbreytta stærð heila-
dinguls og ekki höfðu komið fram nýjar sjónsviðstrufl-
anir. Því var ákveðið að bíða með skurðaðgerð.
Tafla 1. Eðlileg gildi eru sýnd innan sviga.
ACTH 20 (0-46 ng/lítra) = nýrilbarkahvati
TSH 1,41 (0,3-4,2 mU/lítra) = skjaldvakakveikja
fT4 10,6 (12-22 pmól/Ktra) = týroxín
fT3 3,1 (3,5-6,7 pmól/lítra) = þríjoðtýronín
LH 0,6 (1,7-9,0 U/lítra)
FSH 1,7 (1,5-12 U/lítra),
Testósterón 0,09 (6,7-25,7 nmól/lítra)
IGF-1 43 (59-177 míkrógrömm/litra)
Prólaktín 33,4 (4,5-21,0 míkrógrömm/lítra) = mjólkurhormón
LH=gulbúskveikja, FSH=kynfrumnakveikja, IGF-1 =lnsulin-like Growth
Factor-1
LÆKNAblaöiö 2012/98 225