Læknablaðið - 15.04.2012, Blaðsíða 11

RANNSÓKN
s s
Arangur míturlokuskipta á Islandi
Sigurður Ragnarsson1 læknir, Martin Ingi Sigurðsson1 læknir, Ragnar Danielsen23 læknir, Þórarinn Arnórsson1 læknir, Tómas Guðbjartsson13
læknir
ÁGRIP
Inngangur: Míturlokuskipti eru næstalgengasta lokuskiptaaðgerð hér á
landi á eftir ósæðarlokuskiptum. Tilgangur rannsóknarinnar var að kanna
skammtíma- og langtímaárangur míturlokuskipta á íslandi en það hefur
ekki verið gert áður.
Efniviður og aðferðir: Afturskyggn rannsókn á þeim 64 sjúklingum
(meðalaldur 59 ár, 63% karlar) sem gengust undir 66 míturlokuskipti á
Landspítala frá 1990 til 2010. Klínískar upplýsingar fengust úr sjúkraskrám
og var heildarlifun reiknuð út. Meðaleftirfylgd var 7,4 ár.
Niðurstöður: Algengasta ábending aðgerðar var lokuleki hjá 47 sjúkling-
um (71%) en 18 (27%) höfðu lokuþrengsli. Fjórðungur hafði áður gengist
undir opna hjartaaðgerð, 9 höfðu virka hjartaþelsbólgu og 8 nýlegt hjarta-
drep. Meðal logEuroSCORE var 14,9% (bil 1,5-88,4) og 83% sjúklinganna
voru í NYFIA-flokki lll/IV fyrir aðgerð. Sex sjúklingar fengu lífræna loku en
hinir gerviloku. Önnur hjartaaðgerð var gerð samtímis hjá tveimur þriðju
sjúklinga, oftast kransæðahjáveita (41%) og/eða ósæðarlokuskipti (20%).
Fljartadrep í tengslum við aðgerð (26%), öndunarbilun (17%), enduraðgerð
vegna blæðingar (15%) og nýrnabilun sem krafðist skilunar (9%) voru
algengustu alvarlegu fylgikvillarnir. Að auki þurfti ECMO-dælu í þremur
tilfellum vegna hjartabilunar og ósæðardælu hjá 6 sjúklingum. Minniháttar
fylgikvillar greindust í 61% tilfella, oftast fleiðruvökvi sem þarfnaðist
aftöppunar, nýtilkomið gáttatif og lungnabólga. Sex sjúklingar létust innan
30 daga frá aðgerð (9%) og 5 ára lífshorfur voru 69%.
Ályktun: Tíðni fylgikvilla var há eftir míturlokuskipti, enda flestir sjúkling-
anna með alvarlegan undirliggjandi hjartasjúkdóm. Skurðdauði var lægri
hér á landi en í mörgum sambærilegum erlendum rannsóknum.
Inngangur
’Hjarta- og
lungnaskurðdeild,
2hjartadeild Landspítala,
3læknadeild Háskóla
íslands.
Fyrirspurnir:
Tómas Guðbjartsson
tomasgud@landspitali. is
Greinin barst:
5. nóvember 2011,
samþykkt til birtingar:
8. mars 2012.
Engin hagsmunatengsl
gefin upp.
Míturlokuskipti eru gerð hjá sjúklingum með þrengsli
eða leka í lokunni en án meðferðar getur hvort tveggja
leitt til alvarlegrar hjartabilunar.1' 2 Gigtsótt (febris
rheumatica) er langalgengasta ástæða míturlokuþrengsla
en sjúkdómurinn leiðir til skemmda á lokublöðum
sem þrengja lokuopið.1 í þróunarlöndum er gigtsótt
enn landlæg og míturlokuþrengsli því algeng.3 Hér á
landi er gigtsótt hins vegar sjaldgæfur sjúkdómur en
á Vesturlöndum greinast ný tilfelli míturlokuþrengsla
aðallega í innflytjendum.3 Mikið kalk í míturlokuhring
eða lokublöðum getur einnig þrengt lokuna, sem og
sjaldgæfari orsakir á borð við slímvefjaræxli (cardiac
myxoma) í hjartanu.4 Við alvarleg míturlokuþrengsli hjá
fullorðnum (lokuflatarmál undir 1 cm2) þarf í flestum
tilvikum að skipta út lokunni. Við vægum þrengslum,
sérstaklega hjá börnum, getur komið til greina að losa
um lokublöðin með skurðaðgerð (commissurotomy) eða
víkka lokuopið með belg, en langtímaárangur er lakari
samanborið við míturlokuskipti.1 Belgvíkkun er oft
reynd í fyrstu en ókostur er að eftir víkkunina verður
oft leki í lokunni.5
Fjölmargir sjúkdómar geta valdið míturlokuleka. Al-
gengastir eru hrörnunarsjúkdómar í lokunni (degenera-
tive mitral disease), blóðþurrð og hjartaþelsbólga. Dæmi
um hrörnunarsjúkdóma eru míturlokubakfall (mitral
valve prolapse) og slit á stögum lokublaðanna (chordae
tendinae).6 Bráð blóðþurrð getur valdið drepi í totuvöðva
(papillary muscle) sem tengist míturlokunni með tilheyr-
andi leka í lokunni. Langvarandi blóðþurrð í hjarta-
vöðvanum getur aftur á móti breytt lögun og stærð
vinstri slegils, og þar með breytt afstöðu totuvöðvanna
og lokublaðanna sem getur leitt til míturlokuleka.2
Eina vel rannsakaða meðferðin við alvarlegum mítur-
lokuleka er skurðaðgerð,2 annaðhvort viðgerð á lokunni
eða lokuskipti, en nýrri meðferðir sem byggja á hjarta-
þræðingartækni eru í örri þróun.7 Við mat á því hvort og
hvenær beita eigi skurðaðgerð er tekið tillit til klínískra
einkenna og niðurstöðu hjartaómskoðunar, sérstaklega
mats á stærð og útstreymisbroti vinstri slegils.2 Oftast er
mælt með aðgerð hjá sjúklingum sem hafa mikinn leka
samkvæmt hjartaómskoðun og annaðhvort einkenni
hjartabilunar eða skerta samdráttargetu vinstri slegils.8
Yfirleitt er reynt að gera við lokublöðin, einkum þegar
um hrörnunarsjúkdóm er að ræða, enda talinn besti
meðferðarkosturinn.2'9 Ekki er þó alltaf hægt að gera
við lokuna, eins og þegar lokublöðin eru skemmd eða
þegar leki stafar af bráðu hjartadrepi, og því gripið til
þess að skipta út lokunni.9
Míturlokuskipti eru framkvæmd með opinni skurð-
aðgerð með aðstoð hjarta- og lungnavélar. Míturloku-
blöðin eru fjarlægð en reynt að halda eftir hluta aftara
blaðsins þar sem lokustögin festast til að varðveita
starfsemi vinstri slegils.10 Ýmist er notast við gervilokur
(mechanical prosthesis) úr hertu kolefni eða lífrænar lok-
ur (bioprosthesis) sem búnar eru til úr svínalokum eða
gollurshúsi kálfa. Sjúklingar með lífrænar lokur þurfa
ekki langtíma blóðþynningarmeðferð en sjúklingar
með gervilokur þurfa blóðþynningu ævilangt með
warfaríni til að koma í veg fyrir segamyndun.11 Meðal-
endingartími lífrænna loka er talinn vera í kringum 15
ár og þær eru því jafnan notaðar í eldri sjúklingum.12
Fyrstu míturlokuskiptin á íslandi voru framkvæmd
árið 1990 og eru þau næstalgengasta lokuskiptaaðgerðin
á eftir ósæðarlokuskiptum. Arangur míturlokuskipta
LÆKNAblaðið 2012/98 203