Læknablaðið - 15.04.2012, Blaðsíða 19

TILFELLI / YFIRLIT
Stífkrampi
- tilfelli og yfirlit
Bjarni Guðmundsson1 læknir, Albert Páll Sigurðsson1 læknir, Anna S. Þórisdóttir2 læknir
ÁGRIP
79 ára bónda var vísað á Landspítala þar sem hann hafði ekki getað
opnað munninn í þrjá daga. Við skoðun voru tyggingarvöðvar spenntir.
Talið var að þetta væri stífkrampi eða los á kjálkaliði. Reynt var að setja
hann í lið án árangurs. Síðar bar á öndunarörðugleikum sem ágerðust.
Bóndinn fór á gjörgæslu í öndunarvél. Hann hafði stungið sig í fingur á
gaddavír við landbúnaðarstörf nokkru áður. Hann hafði ekki fengið stíf-
krampabólusetningu í mörg árog óljóst var um grunnbólusetningu. Gefið
var stífkrampa-ónæmisglóbúlín og sýklalyf. Síðar fékk hann truflun á
ósjálfráða taugakerfinu auk gjörgæslu-úttaugameins. Hann lá 45 daga á
gjörgæslu og útskrifaðist heim eftir 8 mánaða legu. Ástandið hefur lagast
og er hann nú að mestu leyti sjálfbjarga. I greininni erfarið yfirtilfellið og
gefið yfirlit yfir stífkrampa.
Sjúkrasaga
’Taugadeild,
2smitsjúkdómadeild
Landspítala.
Fyrirspurnir
Albert Páll Sigurösson
alberts@landspitali.is
Greinin barst:
1. október 2011 -
samþykkt til birtingar:
29. febrúar 2012.
Höfundar tiltaka engin
hagsmunatengsl.
79 ára bóndi leitaði á heilsugæslu þar sem hann hafði
átt erfitt með að opna munn í þrjá daga. Einkennin
byrjuðu skyndilega og var munnurinn nær lokaður frá
byrjun. Vegna þessa átti hann erfitt með tal, var ófær
um að neyta fastrar fæðu og drekka. Sjúklingi var vísað
á Landspítala til frekara mats.
Heilsufarssaga var markverð fyrir háþrýsting, lang-
vinna lungnateppu, endurteknar öndunarfærasýkingar,
vanstarf á skjaldkirtli og járnofhleðslu.
Lyf tekin að staðaldri voru: hýdróklórtíazíð, diltía-
zem, levótýroxín, salmeteról-loftúði og flútíkasóne-
nefúði.
Við komu voru lífsmörk eðlileg og sjúklingur var
ekki veikindalegur að sjá. Hann gat einungis opnað
munn um nokkra mm og var skoðun á munnholi því
takmörkuð. Þrátt fyrir það var hann fær um að tjá sig
nokkuð skilmerkilega. Engin eymsl voru yfir kjálka-
liðum. Tyggingarvöðvar (mm. masseter) voru spenntir
báðum megin. Engin merki voru um áverka. Almenn
líkams- og taugaskoðun var að öðru leyti ómarkverð.
Sjúklingnum var í tvígang gefið 5 mg díazepam í æð.
Þetta gerði honum kleift að opna munn aðeins um
nokkra mm til viðbótar.
Sneiðmynd af höfði og munnholi var eðlileg. Blóð-
rannsóknir sýndu eðlilegan blóðhag, blóðsölt, kreatínín,
blóðsykur og CRP. Heildarkalk var 2,01 (eðlilegt 2,15-
2,60). Albúmín var ekki mælt.
Á þessu stigi vaknaði meðal annars grunur um stíf-
krampa. Þetta þótti ólíklegt, meðal annars í ljósi þess
hve litla verki hann virtist hafa. Fengið var álit háls-,
nef- og eyrna- og kjálkaskurðlæknis. Los á kjálkalið var
hugsanlega talið skýra einkennin. Sjúklingur lagðist því
inn á HNE-deild. Daginn eftir var reynt að setja kjálka
í lið í svæfingu. Sú aðgerð skilaði ekki tilætluðum ár-
angri. Sjúkiingur var áfram ófær um að opna munninn
og fór ástandið versnandi. Tveimur dögum eftir inn-
lögn fór að bera á öndunarörðugleikum. Þeir ágerðust
hratt og endaði með því að sjúklingur fór í öndunar-
stopp. Sjúklingur var þá almennt mjög stífur og með
kjálkastjarfa (trismus) sem gerði það að verkum að nær
ómögulegt var að tryggja öndunarveg. Gefið var 10
mg af díazepami í æð en við það slaknaði á kjálka og
öndunarvegi þannig að hægt var að veita viðeigandi
öndunaraðstoð. Sjúklingur lagðist inn á gjörgæsludeild
og var settur á ytri öndunarvélameðferð. Á þessu stigi
var talið líklegast að um stífkrampa væri að ræða. Or-
sök öndunarstopps var talin vera berkjukrampi (laryn-
gospasm). Helstu mismunagreiningar stífkrampa eru
trufluð vöðvaspenna (dystonía) vegna sefandi (nenro-
leptic) lyfja, en í vöðvaspennuviðbrögðum vegna þeirra
snýr andlit sjúklings nánast alltaf til hliðar sem er mjög
óvanalegt fyrir sjúkling með stífkrampa. Sjúklingurinn
var ekki á slíkum lyfjum og sneri andlit hans beint fram
í krömpunum. Tannsýkingar geta valdið kjálkastjarfa
(trismus) en ekki öðrum einkennum stífkrampa. Lágt
kalk veldur ekki vöðvastífleika fyrr en gildi heildar-
kalks er komið niður fyrir 1,8-1,9 mmól/L og því þótti
ekki líklegt að blóðkalsíumlækkun skýrði einkenni
sjúklings. Strikníneitrun er í raun eina ástandið sem
getur líkst stífkrampa. Strikníngildi var ekki mælt.
Fram kom að sjúklingur hafði stungið sig í fingur á
gaddavír við búskapinn nokkrum vikum áður og verið
um svipað leyti með ryðgaðan nagla í munninum við
girðingavinnu. Hugsanlegt er að annaðhvort þessara
atvika hafi valdið sýkingunni. Sjúklingur hafði ekki
fengið stífkrampabólusetningu í mörg ár og óljóst var
með grunnbólusetningu. Honum var gefið stífkrampa-
ónæmisglóbúlín (tetanus immunuglobulin), penisillín og
metronídazol.
Sólarhring eftir innlögn á gjörgæsludeild var hann
kominn á innri öndunarvélameðferð. Fljótlega eftir það
fór að bera á miklum sveiflum í blóðþrýstingi og púls
sem talið var stafa af truflun á ósjálfráða taugakerfinu.
Sjúklingur var lengst af stífur í kjálka- og hálsliðum.
Þetta virtist versna við áreiti og náði stundum til út-
lima og bols. Sjúklingur lá í alls 45 daga á gjörgæslu-
LÆKNAblaðið 2012/98 211