Tímarit hjúkrunarfræðinga - 2020, Page 68

þáttum (Canadian Stroke Best Practices, 2018; Powers o.fl.,
2019). Þrátt fyrir þennan samhljóm skortir skýr fyrirmæli um
hversu o ber að framkvæma slíkt mat og hvers konar með -
ferð ber að veita ef vandamál greinast. Eingöngu tilmæli frá
Middle ton og félögum (2011) gefa skýrt til kynna tíðni skim-
unar, við brögð og hjúkrunarmeðferð. Verið er að innleiða
þennan verk feril víða í Evrópu (Middelton og Pfeilschier,
2020; Miku lik o.fl., 2017) og til stendur að innleiða hann á
taugalækningadeild Landspítala í byrjun næsta árs. Nú þegar
er verið að fylgj ast með þessum þáttum en ekki á eins kerfis-
bundinn hátt og FeSS-verkferillinn gefur til kynna. Nánari út -
skýringar á eirliti með hita, blóðsykri og kyngingu má sjá í
töflu 1.
marianne e. klinke o.fl.
68 tímarit hjúkrunarfræðinga • 3. tbl. 96. árg. 2020
Hækkaður líkamshiti?
Hækkaður líkamshiti er
varn arviðbragð líkamans
við veikindum/ógn. Hækk -
un líkamshita getur verið
fylgikvilli sýkingar, algeng -
ast vegna þvagfærasýk ing -
ar eða lungnabólgu
Hækkaður blóðsykur?
Ýmislegt getur valdið
hækkuðum blóðsykri:
streitu viðbrögð (örvun á
driauga kerfinu), áður
greind sykursýki og
ógreind sykursýki
Kyngingarvandi?
Fjöldi einkenna sem
fylgja heilaslagi getur
truflað kyngingu, t.d.
lömun í munni eða hálsi,
vitræn skerðing/verkstol
(t.d. borðar of hratt,
tyggur stöðugt án þess að
kyngja), skert meðvitund
og skert skyn. Kynging-
arvandi sést á þremur
mismunandi stigum:
munnstigi, kokstigi og
vélindastigi
Hækkaður hiti veldur
bólgusvörun, eykur efna-
skipti og getur þannig
valdið aukaálagi fyrir
jaðarsvæðið, sem nú
þegar er viðkvæmt, og
þannig leitt til stækk-
unar drepkjarnans og
aukið taugafrumudauða
(ompson, 2015)
Hækkun á blóðsykri
virkjar bólgusvörun lík-
amans og í kjölfarið
deyja taugafrumur
hraðar. Hækkaður
blóðsykur getur valdið
auknum bjúg og aukið
hættu á blæðingu í drep-
inu (Clark o.fl., 2014)
Kyngingarerfiðleikar
geta valdið alvarlegum
fylgikvillum, t.d.
lungnabólgu, vannær-
ingu, vökvaskorti, lengri
legu á sjúkrahúsi og
aukinni dánartíðni
(Chapman o.fl., 2019;
Daniels o.fl., 2019)
Hiti mældur strax við
komu og síðan á 4 til 6
klst. fresti fyrstu 3 sólar-
hringana eir innlögn
Blóðsykur mældur strax
við komu og síðan 4 × á
dag fyrstu 2 sólarhring-
ana (fastandi og u.þ.b. ½
klst. eir máltíðir). Ef
blóðsykur er > 10
mmól/L eða sjúkl. með
þekkta sykursýki, þá á
að mæla blóðsykur fyrir
og eir máltíðir í 3 sól-
arhr. eir innlögn
Skima skal eir kyng-
ingarerfiðleikum áður
en sjúkl. fær nokkuð um
munn (mat/vökva/lyf)
eða innan sólarhrings
frá innlögn. Nauðsyn-
legt er að skrá niður -
stöður
< 37,5°C
< 10
mmól/L
(fyrstu 3
sólarhring-
ana eir
innlögn)
Á ekki við
Ef >37,5°C:
• arlægja sængur og hitara, ef til
staðar
• gefa 1 gr paracetamol (nema frá-
bendingar) og fylgjast með virkni
(ef sjúkl. má ekkert fá um munn
(NPO) þá í endaþarm, í æð eða í
næringarslöngu)
Ef > 38,0°C:
• Láta vaktlækni vita
• Meta þörf á uppvinnslu vegna
sýkingar (þvagprufa, blóðprufur,
lungnamynd)
• Áframhaldandi hitamælingar á 6
klst. fresti
Ef blóðsykur er > 10 mmól/L þarf að
hea vökvagjöf í æð og hea blóð -
sykurslækkandi meðferð með lyum.
Blóðsykursmælingum er ölgað ef
þörf er á vegna ínsúlín meðferðar.
(Ekki hefur verið sýnt fram á að bata-
horfur aukist við það að lækka
blóðsykur niður fyrir eðlileg gildi (BS
milli 4,4 og 7). Það getur jafnvel verið
skaðlegt vegna aukinnar hættu á á
lágum blóðsykri (hypoglycaemia)
(Bruno o.fl., 2019)
Ef sjúkl. stenst ekki kyngingarskimun
skal hann hafður fastandi um munn
þar til talmeinafræðingur er búinn að
gera formlegt mat á kyngingargetu
Íhuga næringarslöngu og/eða vökva-
gjöf í æð
Síðustu 3 dálkarnir í töflunni eru byggðir á FeSS-verkferlinum — Fever, Sugar, Swallowing (Middelton o.fl., 2011)
Tafla 1. Útskýringar á eirliti með líkamshita, blóðsykri og kyngingarskimun
Lýsing Tíðni mælinga Æskilegasta Viðbrögð við mælingum
og skráninga mæligildi