Tímarit hjúkrunarfræðinga - 2021, Blaðsíða 49

3. tbl. 97. árg. 2021 | Tímarit hjúkrunarfræðinga 47
Matslykill um þrýstingssár
Vandamál
Á bilinu 3-5% (eða fleiri) íbúa á hjúkrunarheimilum hafa
þrýstingssár. Alls 60% eða fleiri íbúa eiga á hættu að fá
þrýstingssár. Þrýstingssár geta haft alvarlegar afleiðingar
fyrir eldra fólk og meðferð þeirra er dýr og tímafrek. Í
sérstakri hættu eru þeir sem eru vannærðir og með skerta
hreyfigetu í rúmi og við flutning.
Markmið mats eru: (1) að tryggja að meðferðaráætlun sé
fyrir hendi fyrir íbúa með þrýstingssár og (2) að finna þá íbúa
sem eru í hættu á að fá þrýstingssár.
Vísbendingar
Þrýstingssár til staðar eða hætta á þeim ef eitt eða fleira af
eftirfarandi er til staðar (áhætta):
Þrýstingssár (eitt eða fleiri) til staðar (Til staðar) (a)
[M2a=1,2,3,4]
Vandamál við að hreyfa sig í rúmi (hætta á þrýstingssári)
[G1aA=2,3,4,8] (b)
Rúmliggjandi (hætta á þrýstingssári)
[G6a =kannað]
Lausheldni þvags og hægða (hætta á þrýstingssári)
[H1a=1,2,3,4]
Útæðasjúkdómur (hætta á þrýstingssári)
[I1j=kannað]
Saga um þrýstingssár (hætta á þrýstingssári)
[M3=1]
Minnkað næmi húðar fyrir sársauka eða þrýstingi (hætta á
þrýstingssári)
[M4e=kannað]
Líkamsfjötrar (hætta á þrýstingssári) (c)
[P4c=2]
Aths.: Kóðar 2, 3 og 4 vísar einnig á matslykilinn
„Næringarstöðu“ RAP
Aths.: Kóðar 2, 3 og 4 vísar einnig á matslykilinn „ADL“ RAP
Aths.: Þessi kóði vísar einnig á matslyklana „Byltur“ RAP og
„Líkamsfjötra“ RAP
Leiðbeiningar
Við ákvörðunartöku við gerð hjúkrunaráætlunar skal byrja á
að skoða hvort einn eða fleiri áhættuþættir sem nefndir eru
hér að ofan séu til staðar.
Farið yfir alla áhættuþætti fyrir þrýstingssár til að greina
vanda sem þarf að skoða betur eða er leysanlegur.
Áhættuþættir:
Sykursýki [I1a], Alzheimer [I1q], Aðrir minnissjúkdómar [I1u],
Helftarlömun / Helftarmáttleysi [I1v], MS-sjúkdómur [I1w],
Bjúgur [J1g]
Íhlutun til staðar:
• Stólar og rúm sem jafna og dreifa þrýstingi [M5a, M5b]
• Áætlun um næringu eða rakameðferð til að taka á
vandamálum við umönnun húðar [M5c]
• Umönnun þrýstingssárs [M5e]
• Umönnun/meðferð skurðsárs [M5f]
• Umbúðir settar á (með eða án smyrsla) á annað en fætur
[M5g]
• Að nota smyrsli/lækningasmyrsli (á annað en fætur)
[M5h]
• Forvarnar- eða verndarmeðferð á húð (á annað en fætur)
[M5i]
• Forvarnar- eða verndarmeðferð, fætur [M6e]
• Umbúðir settar á fætur (með eða án lækningasmyrsla)
[M6f]
• Notkun líkamsfjötra [P4c,d,e]
Aðrir áhættuþættir:
Lyf:
Geðlyf [O4a]
Kvíðastillandi lyf [O4b]
Geðdeyfðarlyf [O4c]
Svefnlyf [O4d]
Allen, (1997).
Þrýstingssár