Læknaneminn - 01.04.1995, Page 91

í Boston, sumarið 1945. Stuttu áður hafði honum
borist fregnir um að Clarence Crafoord, í Svíþjóð,
hefði framkvæmt svipaða aðgerð 19 október 1944
(31), Crafoord var því fyrstur til að framkvæma
aðgerðina en þ.s. Gross var fyrstur til að lýsa henni,
hafa þeir báðir verið nefndir frumkvöðlar á þessu
sviði.
Aðgerðin
Aðgerðin er gerð gegnum lateral thoracotomy hjá
ungum börnum en gegnum posterolateral thoraco-
tomy hjá öðrum. Nauðsynlegt er að hafa stjórn á
blæðingum, en oft er mikið um hliðarblóðrásir sem
vilja blæða og geta myndað hematom eftir
aðgerðina, ef ekki er blóðstillt rækilega. Brjósthoi er
opnað milli 3. og 4. rifs. Ósæðin er frílögð bæði
ofan og neðan við þrengslin og er böndum komið á
æðina á þessum stöðum svo og um a. subclavia sin.
og fósturæð. Varast ber að skaða vefi að óþörfu, til
dæmis er óþarfi að opna rifjabilið mjög mikið og
forðast skal að opna inn i lið rifja og hryggjar að
aftan, hjá þeim sem ekki hafa náð fullum vexti,
vegna hættu á aflögun (deformiteti) síðar, ef það er
gert. Hjá fullorðnum er betra að opna inn í rifjar-
liðina, en þá brotna rifin síður.
Þegar hliðarblóðrás er vel þroskuð er minni hætta
fólgin í því að loka ósæðinni á meðan tenging er
gerð. Ef hliðarblóðrás er aftur á móti lítið þroskuð
og æðar grannar, eru auknar líkur á ýmsum
vandamálum.
í fyrsta lagi eykst álag á vinstri slegil vegna
háþrýstings í efri hluta líkamans en einnig getur
þrýstingurinn valdið rofi á æðagúl í heila.
í öðru lagi getur lokunin valdið lágum þrýstingi í
neðri hluta líkamans og blóðþurrð í kviðarhols-
líffærum og mænu. Ætíð skal reynt að loka sem
fæstum hliðarblóðrásum við aðgerðina og þá aðeins
tímabundið, eða rétt á meðan tengingin er gerð.
Mikilvægt er að fjarlægja allan fósturvef frá ósæð
þar eð vefjasamsetning fósturæðar er óæskileg fyrir
vegg ósæðar.
í þriðja lagi þarf að gæta þess að skaða ekki
ductus thoracicus þar sem þessi rás liggur skammt
aftan við ósæðina, rétt undir pleura, en sköddun á
henni getur valdið chylothorax. Reyna skal að gera
aðgerðina eins blóðfría og mögulegt er og forðast
þekktar hliðaræðar, eins og Abbott's æð, sem annars
getur valdið hvimleiðri blæðingu.
ÓSÆÐARÞRENGSLI
Hvaða aðgerðartækni er valin, þ.e brottnám
þrengsla og samtenging enda í enda (resection and
end to end anastomosis), brottnám þrengsla og lengd
samtenging enda í enda (extended end to end ana-
stomosis), flipaaðgerð (subclavian flap plastic) eða
notkun gerviæðar (patch arthroplasy), ræðst af aldri
sjúklingsins og líffærafræðilegri legu þrengslanna.
Þannig krefst þröngur istmus annað hvort lengdrar
samtengingar eða flipaaðgerð. Því minni sem æðarn-
ar eru og barnið yngra eru líkurnar meiri á að
flipaaðgerð verði valin sem kjöraðgerð,
Ef þrengslin eru stutt er oftast hægt að nema þau
brott og tengja ósæðina saman enda í enda á
einfaldann máta (Mynd 5). Þessi aðgerð á oftast við
og er fljótlegust. Við þessa aðgerð þarf stundum að
setja töng á a. subclavia sin. á meðan tenging er
gerð, en opnunin er umfangsminni en við hinar
aðferðirnar og minna þarf að skerða blóðrás meðan
á tengingu stendur.
Þegar gerð er lengd samtenging þarf að loka
ósæðarboganum milli truncus brachiocephalicus og
vinstri a. carotis (Mynd 6). Oft þarf jafnvel að
þrengja dálitið að truncus með tönginni. Þetta er gert
til að hægt sé að framlengja opnun á ósæðarbog-
anum innan og neðan á boganum yfir öll þrengslin
þó þau séu í stórum hluta bogans eða til móts við
truncus. Við þessa aðferð þarf að losa verulega um
fallhluta ósæðar, þó þarf yfirleitt ekki að loka fleiri
hliðaræðum en við hinar aðferðirnar.
Flipaaðgerð hentar best þegar þrengsli eru mikil í
isthmus og þegar hann er full langur til að nema
brott í heild sinni (Mynd 7). Þá er hluti af vinstri a.
subclavia notuð til að víkka ósæðina yfir isthmus og
vel niður fyrir ósæðarþrengslin. Flipinn verður
áfram lifandi æðaveggur og getur haldið áfram að
vaxa með sjúklingnum. Oft þarf að loka hliðar-
greinum a. subclavia talsvert langt út eftir æðinni og
jafnvel a. thoracica int. (a. mam. sin.) líka. A.
vertebralis er hins vegar látin halda sér á æðinni
fjarlægt við þann stað sem a. subclavia sin. er lokað.
Helst skal forðast að nota gerviæðar við teng-
inguna , en stundum verður ekki komist hjá því, hjá
þeim sem greinast ekki fyrr en á fullorðinsárum.
Oftast vex tengingin í takt við barnið en í
nokkrum tilfellum verður vöxturinn á svæðinu of
hægur miðað við vöxtinn á ósæðinni að öðru leyti,
og getur þá þurft að víkka svæðið út sfðar með
balloon angioplasty.
LÆKNANEMINN 1. tbl. 1995 48. árg
85