Læknaneminn - 01.10.1996, Page 26

Meðferð gigtsjúkdóma: Fyrri hluti
sumra réttlætt með þeirri staðhæfingu að í samanburði
við önnur bólgueyðandi verkjalyf séu aukaverkanir af
völdum viðkomandi lyfs sjaldgæfari. Slíkar fullyrðing-
ar eru einkum byggðar á grunnrannsóknum sem t.d.
sýna minni áhrif af tilteknu lyfi á prostaglandín fram-
leiðslu í nýrum (13), sem ætti þá að leiða til minni
aukaverkana á nýru. Staðreyndin er hins vegar sú að
praktískt séð er lítill sem enginn munur á aukaverkun-
um, að því tilskildu að lyfin séu notuð í sambærilegum
skömmtum (14,15). Undantekningin frá þessu er
aspirin sem í sambærilegum skömmtum hefur meiri
skemmandi áhrif á slímhúð meltingarvegar en önnur
bólgueyðandi gigtarlyf (15). Nú eru að koma á mark-
að sérhæfðari cyclooxigenasa hemjarar, sem samkvæmt
teoríu ættu að hafa minni aukaverkanir (16) en tak-
mörkuð reynsla er hins vegar komin á þennan flokk
lyfja. Niðurstaðan er því sú að við val á bólgueyðandi
gigtarlyfi ber fýrst og fremst að fara eftir lvfiaverði og
notkunarmvnstri. þ.e. hvort þörf sé á stöðugri meðferð
eða meðferð eftir þörfum (14) (sjá töflu II). Sjúkling-
um sem hafa liðverki aðeins hluta úr degi dugar oft að
taka lyf eftir þörfum og þá er best að nota bólgueyðandi
gigtarlyf sem ná fljótt hárri blóðþéttni og hafa stuttan
helmingunartíma. Fyrir sjúklinga sem þurfa verkjastill-
andi meðferð allan sólarhringinn hentar betur að nota
lyf með lengri helmingunartíma. Einstaklingsbundinn
breytileiki er á milli lyfhrifa bólgueyðandi gigtarlyfja
(17). Ef 2ja til 3ja vikna kúr með einu lyfi gefur ófull-
nægjandi svörun er eðlilegt að reyna annað lyf, þá
gjarnan lyf með aðra efnasamsetningu (sjá töjlu II).
Notkun bólgueyðandi gigtarlyfja er almennt mikil.
I Bandaríkjunum er áætlað að yfir 1% þjóðarinnar noti
bólgueyðandi gigtarlyf daglega. Sum þessara lyfja er
hægt að kaupa án lyfseðils sem ýtir undir þá tilfmningu
að lyfin séu hættuminni en önnur lyfseðilsskyld lyf. A
seinni árum hafa áhyggjur yfir mikilli og stundum
ónauðsynlegri notkun þessara lyfja aukist vegna hárrar
tíðni alvarlegra aukaverkana, einkum í meltingarvegi
og nýrum. I Bretlandi er markaðshlutdeild bólgueyð-
andi gigtarlyfja um 5% af ávísuðum lyfjum en þau eru
orsök um 25% af skráðum aukaverkunum lyfja (18).
20-30% blæðinga frá efri hluta meltingarvegar hjá
eldra fólki stafa af notkun bólgueyðandi gigtarlyfja
(19). Erfitt er að verjast þessum alvarlegu aukaverkun-
um því maga- og skeifugarnarsár tengd notkun bólgu-
eyðandi gigtarlyfja eru oft einkennalaus (201. sérstak-
lega í öldruðum (21). Bólgueyðandi gigtarlyf geta ein-
nig skert nýrnastarfsemi og valdið vökvasöfnun. Því er
ljóst að nauðsynlegt er að beita varkárni í notkun þess-
ara lyfja, sérstaklega hjá einstaklingum sem er hættara
við aukaverkunum. Aðaláhættuþættir fyrir blæðingu
frá meltingarvegi tengt notkun bólgueyðandi gigtar-
lyfja eru: Aldur > 65 ára, fýrri saga um blæðingu frá
efri hluta meltingarvegar, sykurstera- eða blóðþynning-
armeðferð, fýrstu 3 mánuðir á meðferð með bólgueyð-
andi gigtarlyfi, reykingar og áfengisneysla. Helstu
áhættuþættir fýrir tímabundinni skerðingu á nýrna-
starfsemi eru: Aldur >65 ára, hjartabilun, háþrýstingur
og notkun þvagræsilyfja eða ACE-hemjara (22).
Fyrirbyggjandi lyfjameðferð til varnar sáramyndun f
meltingarvegi skilar nokkrum árangri en upphefur ekki
áhættuna. H2-viðtaka hemjarar draga úr líkum á
skeifugarnarsári en hafa engin varnandi áhrif á mynd-
un magasárs. Misoprostol dregur bæði úr myndun
maga- og skeifugarnasárs (23).
5c) í völdum tilfellum er notkun STERKRA
VERKÍALYFIA í slitgigt réttlætanleg. Sem dæmi má
nefna einstakling með verki sem trufla daglegar athafn-
ir og svara ekki paracetamóli eða bólgueyðandi verkja-
lyfjameðferð eða einstakling þar sem meðferð með
bólgueyðandi gigtarlyfi er of áhættusöm. Sterk verkja-
lyf eru ýmist tekin eftir þörfum eða reglubundið.
Töluverð andstaða er á meðal lækna við að ávísa sterk-
um verkjalyfjum fýrir sjúkdóm eins og slitgigt vegna
hættu á þolmyndun og hugsanlegri fíkn. Nýlegar
rannsóknir benda hins vegar til að notkun sterkra
verkjalyfja leiði sjaldan til þolmyndunar eða fíknar í
einstaklingum með langvarandi verki (24). Aður en
meðferð með sterku verkjalyfi er hafin er nauðsynlegt
að útiloka fýrri sögu um lyfjafíkn eða áfengismisnotk-
un og fýlgjast þarf með árangri og aukaverkunum með-
ferðar rétt eins og gert er við aðrar lyfjameðferðir. Verki
er hægt að magngreina með „visual analog scale” og
batnandi starfrænt ástand er jákvæð vísbending um
gagnsemi meðferðar. Nauðsynlegt er að halda skrá
fýrir hvern einstakling yfir ávísað magn sterkra verkja-
lyfja og æskilegt er að einn læknir sjái um allar lyfjaá-
vísanir. Hæfileg mótstaða gegn notkun sterkra verkja-
lyfja er af hinu góða en má ekki koma í veg fýrir „eðli-
Iega” notkun.
5d) SYKURSTERAR (glucocorticoids) í töfluformi
eru aldrei notaðir í meðferð á slitgigt. Hins vegar hef-
ur staðbundin meðferð þar sem sykursterum er spraut-
að inn í lið sannað gildi sitt, sér í lagi í slitgigt í hné.
LÆKNANEMINN
22
2. tbl. 1996, 49. árg.