Læknaneminn - 01.04.2016, Page 19

Ri
trý
nt
e
fn
i
19
vefja sýking í grunn um fells fleti á milli
vöðva og húðar. Sýk ingin ein kennist af hratt
vaxandi vefjadrepi með samsvarandi versnun
á ástandi sjúklings. Svokallað Fournier drep
er undirflokkur drep myndandi fellsbólgu á
pung- og skapa svæði sem getur dreifst út á
framan verðan kviðvegginn11-13.
Gasdrep er djúp sýking í vöðva af völdum
clostridiumbaktería11. Sýkingin er þekkt-
ust fyrir að vera tengd áverkum sem sá
Clostridium perfringens úr umhverfi í vöðva,
svo sem óhreinir skotáverkar í skot gröfum fyrri
heimsstyrjaldar. Við slíkar súrar og loftfirrtar
að stæður mynda vissar clostrid iumbakt eríur
exó toxín sem stuðla að ör blóðtappa myndun
auk þess sem þau trufla virkni og hreyfingu
átfruma. Því ná bakteríurnar að vaxa og
nærast nær hömlulaust með tilheyrandi
eyðingu og gasmyndun11,13,14.
Vöðvaígerð er líkt og nafnið gefur til kynna
sýking með ígerð í vöðva en flest tilfelli stafa
af S. aureus. Sýkingin getur verið frumkomin
í vöðva eða síð komin út frá öðru sjúkdóms-
hreiðri til dæmis þófa bólgu (e. discitis).
Frum komin sýking er einkum þekkt á hita-
beltis svæðum og er því oft nefnd hitabeltis-
vöðvaígerð (e. tropical pyomyositis). Ólíkt
gas drepi og drep myndandi fells bólgu er vefja-
eyðing yfir leitt ekki eins áber andi þó ígerð
geti bungað út eða tæmst út á yfirborð11. Hins
vegar geta streptó kokkar af flokki A valdið
drep myndandi vöðva sýkingu (e. strepto coccal
myositis) án þess að drep sé greinan legt í felli15.
Sem dæmi um vöðva ígerð má nefna lundar-
vöðvaígerð (e. psoas abcess) sem er nefnd sem
klassísk mismuna greining við botnlanga bólgu
í nær öllum textabókum11.
Þessar þrjár sýkingar eru keimlíkar í birtingar-
mynd, uppvinnslu og meðferð. Einkum
verður fjallað um drepmyndandi fellsbólgu
í eftir farandi texta en sömu grunnreglur gilda
um vöðva ígerð og gasdrep11.
Hvað veldur drepmyndandi fellsbólgu?
Drepmyndandi fellsbólgu er einkum skipt
í tvennt, gerð 1 og 2, eftir mein valdandi
bakteríum13.
Gerð 1 er sýking af völdum blandaðrar
flóru, það er loftfirrtra baktería, Gram-
neikvæðra stafa og Gram-já kvæðra kokka.
Flestar sýkingar eru á bol13 og verða einkum
í tengslum við legusár, sprautu notkun, áverka
eða skurðaðgerðir á melt ingar-, þvag- eða
kynfærum11.
Gerð 2 er sýking af völdum beta-blóðrauða-
leysandi streptókokka af flokki A (e. Group
A streptococci, GAS)13. Þar að auki geta
ýmsar aðrar bakteríur valdið drep myndandi
húð sýkingum svo sem S. aureus og Vibrio
vulnificus. Flestar slíkar sýkingar verða í út-
limum og þá oftar í neðri útlimum11.
Drepmyndandi fellsbólga myndast oft í
tengsl um við áverka sem valda rofi á húð og
gerir bakt eríum kleift að sýkja undir liggjandi
vefi svo sem við hlaupa bólu, skordýra bit auk
þess sem að ofan var nefnt11,13. Áverkasaga
án greinilegs rofs á húð er þó vel þekktur
undanfari drep myndandi fellsbólgu af völd-
um streptó kokka11. Talið er að exótoxín
streptó kokka og clostri díumbaktería séu
mikil vægir þættir í framgangi og meingerð
drep myndandi sýkinga13.
Hverjir fá drepmyndandi fellsbólgu?
Drepmyndandi fellsbólga er blessunar-
lega sjaldgæf sýking en í Bandaríkjunum er
áætlað að um 1000 slíkar sýkingar verði á ári
hverju13. Á árunum 1975 til 2012 greindust
12 tilfelli af drepmyndandi fellsbólgu af
völdum streptókokka af flokki A á Íslandi
en tíðni ífarandi húð sýkinga fór vaxandi á
tímabilinu16.
Ónæmisbældir, sykursjúkir, offeitir, áfengis-
sjúklingar og sjúklingar með útæða sjúkdóm
eru í aukinni áhættu á að fá drep myndandi
sýkingar. Viss munur er á faralds fræði sýkinga
af gerð 1 og gerð 2. Almennt eru sjúklingar
með sýkingar af völdum streptó kokka
yngri, hraustari og með sögu um áverka,
skurð aðgerðir eða sprautu notkun13. Sýnt
hefur verið fram á það að fjölgun ífarandi
streptókokka sýkinga á heimsvísu má rekja
til erfða breytinga í vissum streptókokka-
stofnum17. Aftur á móti eru sjúk lingar með
sýkingar af gerð 1 almennt eldri og við lakari
heilsu13. Mikilvægt er þó að hafa í huga að
hraust, ungt fólk án undirliggjandi sjúkdóma
getur fengið og fær drep myndandi fellsbólgu
af hvaða gerð sem er12.
Hver eru einkennin?
Sýkingin byrjar oft eins og venjuleg húð-
sýking á borð við heimakomu (e. erysipelas),
netju bólgu (e. cellulitis) eða ígerð og getur
því verið erfitt að greina hana snemma13.
Ummerki um drep, svo sem hersli í undirhúð,
litabreytingar, gasmyndun, skyntap, dreifð
bjúgmyndun og blöðrumyndun, gera svo vart
við sig. Þetta ferli getur gengið mjög hratt
fyrir sig og jafnvel ungt og hraust fólk getur
dáið á nokkrum klukkutímum frá upphafi
einkenna11-13.
Birtingarmyndin er svo sláandi að í fjöl-
miðlum er oft talað um svokallaðar hold-
étandi bakteríur (e. flesh eating bacteria) og
er sýkingunum gjarnan lýst á þá vegu að
sjúklingarnir séu étnir lifandi18.
Hvernig er drepmyndandi
fellsbólga greind?
Reynt hefur verið að búa til forspárreglur og
klínísk aðstoðartæki til að auðvelda greiningu
á drepmyndandi fellsbólgu en því miður
er greiningin fyrst og fremst klínísk12,13.
Líkt og lesa má úr ósértækum einkennum
sýkingarinnar er það undantekning að
sýkingin greinist svo snemma að enginn
eða óverulegur skaði hljótist af13. Grunur er
nauðsynleg forsenda greiningar og því þarf
alltaf að hafa drepmyndandi sýkingar í huga
þegar verið er að meta húðsýkingar12. Því er
gott að hafa nokkra hluti í huga sem eiga að
vekja grun um drepmyndandi sýkingar:
1. Óhóflegur sársauki miðað við útlit.
2. Bjúgur eða eymsli sem ná umfram roða
í húð.
3. Hersli í sýktu svæði er óvenjulegt við
hefðbundnar sýkingar.
4. Hraður sjúkdómsgangur eða versnandi
ástand þrátt fyrir meðferð.
5. Blöðrumyndun, litabreytingar eða gas
með tilheyrandi marri (e. crepitus)11.
Staðfesting á greiningu fæst í aðgerð og
sýna töku í ræktun. Jafn framt gefur sýnataka
mikilvægar upplýsingar um umfang sýkingar
með tilliti til dýptar og dreifingar. Mynd-
rannsóknir geta sýnt bjúg í fells feltum eða
gasmyndun en næmi þeirra er óljóst og
mikilvægt að sem minnst töf verði á aðgerð ef
það er grunur um drep myndandi sýkingu11,13.
Hver er meðferðin?
Aðalmeðferðin við þessari gerð af sýkingu
byggir í upphafi á samvinnu sérgreina en
mikil vægt er að fá skurðlækna sem fyrst að
borðinu. Því fyrr sem hægt er að skera burt
dauðan og sýktan vef því betra11,13. Í fram-
haldinu byggir meðferðin á gjöf sýklalyfja og
stuðningsmeðferð. Val á sýklalyfjum ræðst
einkum af gerð sýkingarinnar13.
Sýklalyf við blandaðri flóru (gerð 1) þarf að
vera virkt gegn loftfirrðum bakteríum, Gram-
neikvæðum stöfum og Gram-jákvæðum
kokkum og stöfum. Það þarf því ýmist að
nota breiðvirk lyf eða 2-3 sýklalyf samtímis.
Til dæmis er hægt að nota piperacillín-
tazobactam eða lyf af carbapenem flokki
sem stök lyf eða blöndu af þriðju kynslóðar
cephalósporíni með metronidazóli eða
clindamycíni11.
Sýklalyfjameðferð gegn streptókokkum af
flokki A felst í gjöf penisillíns ásamt clinda-
mycíni11. Exótoxín eru talin gegna lykil-
hlutverki í mein virkni streptókokkanna og er