Læknaneminn - 01.04.2016, Page 27

Ri
trý
nt
e
fn
i
27
á grunni frís lofts í kviðarholi. Orsök loftsins
var talin vera lítið rof á görn. Þar sem ástand
sjúklings var stöðugt var ekki talin þörf á
bráðri skurðaðgerð og sjúklingur því lagður
inn fastandi með vökva, verkjalyf og sýklalyf
í æð. Fengin var ráðgjöf æðaskurðlæknis
sem taldi verkina stafa af undirliggjandi
orsök fría loftsins fremur en ósæðinni sem
hvorki bar merki um rof né bólgu á mynd-
rannsókn. Æða skurðlæknir ráð lagði að halda
blóðþrýstingi innan viðmiðunarmarka, hefja
statín meðferð og bókaði sjúkling hjá sér á
göngudeild mánuði síðar til að ræða aðgerð
á ósæðargúl.
Daginn eftir innlagnardag var líðan sjúklings
mun betri og hafði hann engar umkvartanir
á stofu gangi. Sjúklingi voru áfram gefin sýklalyf
og honum haldið fastandi. Á öðrum degi eftir
inn lögn fékk sjúk lingur nokkuð skyndilega
aukna verki um neðanverðan kvið og út
í bak. Lífs mörk voru stöðug, kviður mjúkur
og blóð prufur voru sakleysis legar. Fengin var
ný tölvu sneiðmynd (mynd 2) sem sýndi nýtil-
komna aftan skinublæð ingu (e. retroperitoneal
bleeding) en ekki sást skugga efni utan æða.
Engin teikn voru um frítt loft í kvið né aðrar
breytingar.
Sjúklingur var því fluttur yfir á Landspítalann
í Fossvogi þar sem meðferð ósæðargúla
í kviðar holi fer fram. Gert var við gúlinn
í æðaþræðingu þar sem lögð var ósæðarfóðring
(e. endovascular aneurysm repair, EVAR) og
gekk sú aðgerð vel. Þó bar á endoleka (e.
endoleak) af gerð tvö frá lendargreinum ósæðar
(e. lumbar arteries). Endoleki þýðir að
viðvarandi blóðflæði sé utan fóðringar og
inn í gúlinn. Endolekar eru oft hættulitlir og
stöðvast af sjálfu sér og nægir að fylgjast með
sjúklingi með reglulegum tölvusneiðmyndum.
Sjúklingur útskrifaðist heim að sex dögum
liðnum við góða líðan. Tölvusneiðmyndir
þremur mánuðum eftir aðgerð sýndu góða
legu á stoðneti (mynd 3) en áfram óbreyttan
endoleka. Sex mánuðum síðar var heilsa
sjúk lings enn með prýðilegasta móti. Tölvu-
sneiðmynd ári eftir aðgerð sýndi enn endoleka
af gerð tvö en auk þess nokkra stækkun
á ósæðar sekknum, úr 8,5 cm í 9,1 cm í mesta
þvermál. Ekki er útséð um að sjúklingur þurfi
frekari inngrip í framtíðinni.
Umræða um sjúkratilfelli
Einkennin sem knúðu sjúkling til að leita
læknis voru fyrst og fremst sár kviðverkur
um neðanverðan kvið sem mögulega leiddi
út í bak. Á tölvu sneiðmynd sem tekin var
við komu sást eilítið frítt loft og auk þess
áður óþekktur stór ósæðargúll án ummerkja
um rof. Frítt loft í kviðarholi endurspeglar
í flestum tilvikum rof á meltingarvegi og
taldist það á innlagnardag bráðara vandamál
en órofinn ósæðargúll. Sjúklingur hafði
undirgengist aðgerðir á kviðarholi og því
gætu samvextir innan kviðarhols verið til
staðar. Frítt loft gæti því hafa lokast inni
í samvaxtavasa og þannig ekki dreifst um
kviðinn og valdið lífhimnuertingu sem myndi
gefa öllu meiri einkenni. Nýrnasteinar eru
mikilvæg mismunagreining við hótandi rof
á ósæðargúl. Í þessu tilviki reyndist blóð í
þvagi sjúklingsins og var því mikilvægt að
kanna hvort um slíkt væri að ræða en á tölvu-
sneiðmynd komu ekki fram teikn sem bentu
til þeirrar greiningar.
Fría loftið sem sást á tölvusneiðmynd
á komu dag var ekki til staðar á rannsókn
tveimur dögum síðar. Var það mat röntgen-
lækna eftir á að hyggja að það sem hefði
virst vera frítt loft á fyrri rannsókn hefði
í raun verið smágirnislykkja milli kviðveggs
og lifrarblaðs. Almennt treystum við á tölvu-
sneiðmyndir bæði til að útiloka eða stað festa
rof á ósæðargúlum en einnig til að kanna
aðrar orsakir kviðverkja. Þrátt fyrir að allar
rannsóknar aðferðir séu takmörkunum háðar
eru tölvu sneiðmyndir mjög góð rannsóknar-
aðferð eins og lýst verður síðar, tilfellið sem
hér er fjallað um er því undantekning hvað
þetta varðar.
Í þessu tilviki voru tvö vandamál til staðar,
afmarkað frítt loft og órofinn ósæðargúll.
Sjúkdómsgangur var óvenjulegur og undir-
strikar tilfellið mikilvægi þess að fylgjast
náið með einkennum sjúklings og endurmeta
ástand reglulega, þar með talið með endur-
teknum myndrannsóknum ef ástand versnar.
Æðagúlar
Skilgreiningar
Æðagúll er skilgreindur sem staðbundin
víkkun á æð, yfir 50% umfram eðlilegt þver mál
æðarinnar1. Sannur æðagúll (e. true aneurysm)
orsakast af stigvaxandi veik ingu bygg ingar-
eininga æðaveggsins og saman stendur af
Mynd 2. Tölvusneiðmynd af kviðarholi tekin með skuggaefni í slagæðafasa á
öðrum degi eftir innlögn þegar sjúklingur fékk aukna verki. Sjá má skuggaefni
í ósæðargúl og sega innan gúls eins og áður. Nýtilkomin aftanskinublæðing er
rauðlituð á mynd.
Mynd 3. Þrívíddar­enduruppbygging af tölvusneiðmynd sem tekin er þremur
mánuðum eftir EVAR aðgerð. Sjá má stoðnet í kviðarholshluta ósæðar og
nærlægum hlutum mjaðmarslagæða (e. iliac arteries).