Læknaneminn - 01.04.2016, Blaðsíða 30

Ri
trý
nt
e
fn
i
30
aftanskinubil þar sem vefur veitir aðhald og
heftir blæðingu. Getur það gefið nægan tíma
til flutnings, greiningar og meðferðar. Rof
getur valdið skyndilegri blóðþrýstingslækkun
með yfirliði eða nær yfirliði. Sjúklingar
fá skyndilega sáran kviðverk með eða
án bakverkjar þegar blæðing ryðst inn í
aftanskinubil og geta verkirnir leitt í síðu,
nára, mjöðm, pung og endaþarm. Stundum
er hægt að þreifa púlserandi fyrirferð í
kviðarholi en það er þó háð vaxtarlagi
sjúklings auk fleiri þátta31. Þrenning sem
samanstendur af verk í kvið og/eða baki,
blóðþrýstingslækkun og púlserandi fyrirferð
í kviðarholi hefur lifað í kennslubókum sem
táknmynd rofs á ósæðargúl. Rannsóknir sýna
þó að þessi þrenning er aðeins til staðar í um
25-50% tilfella og raunar hefur hluti sjúklinga
óljósari einkenni. Í um 30% tilvika er rof á
ósæðargúl ranglega greint í upphafi, til að
mynda sem nýrnasteinar, rof á meltingarvegi,
ristilpokabólga eða blóðþurrð í meltingarvegi
(tafla 4)30,32.
Greining
Líkamsskoðun
Við hefðbundna líkamsskoðun má greina
75% gúla ≥5 cm í þvermál en þreifingu ætti
að framkvæma með báðum höndum ofan
nafla og leita eftir púlserandi fyrirferð. Næmi
þreifingar er þó háð vaxtarlagi sjúklings,
stærð gúls og kunnáttu þess er skoðar33,34.
Rannsóknir hafa sýnt að ósæðargúlar eru
vangreindir við skoðun en hjá um 40%
sjúklinga sem greinast af tilviljun reyndist
gúllinn þreifanlegur við kviðskoðun í
kjölfarið. Þreifing á ósæðargúl veldur hvorki
skaða né rofi og gúll greindur snemma getur
bjargað lífi25,34.
Ómskoðun
Ómskoðun er einfaldasta og ódýrasta
greiningaraðferðin sem völ er á og mælir stærð
ósæðargúla með 3-5 mm nákvæmni. Ómun
er bæði næm og sértæk greiningaraðferð
en er þó háð reynslu og kunnáttu þess er
skoðar35,36. Ómskoðun er fyrst og fremst
notuð til að ákvarða hvort ósæðargúll sé til
staðar, við eftirlit þekktra gúla og við skimun.
Við mat á sjúklingum með bráða kviðverki
getur ómun staðfest hvort ósæðargúll sé
til staðar og greint frían vökva í kviðarholi.
Ómun er þó ekki hægt að nota til að staðfesta
rof á ósæðargúl37.
Tölvusneiðmyndataka
Tölvusneiðmyndir gefa mun meiri
upplýsingar en ómun en þeim fylgir geislun,
skuggaefnisgjöf og kostnaður. Þær eru því ekki
notaðar við skimun eða hefðbundið eftirlit
lítilla gúla. Í bráðafasa getur tölvusneiðmynd
með skuggaefni staðfest eða hrakið greiningu
á rofi eða greint aðra orsök einkenna sjúklings
ef rof er ekki til staðar38. Einnig geta sést teikn
sem benda til óstöðugs gúls eða yfirvofandi
rofs, svo sem blæðing í blóðsega innan gúls
(e. crescent sign), útbungun (e. bleb) á yfirborði
gúls og óregluleiki í æðaveggnum. Jákvætt
forspárgildi þessara þátta er þó ekki hátt
og skal ávallt meta slík teikn í samræmi við
einkenni sjúklings39,40.
Ef sterkur grunur er um rof á ósæðargúl
vaknar oft sú spurning hvort nægur tími sé til
að taka tölvusneiðmynd eða hvort best sé að
drífa sjúkling beint á skurðstofu. Meðaltími
frá upphafi einkenna til dauða hefur reynst
um 16 klukkustundir hjá sjúklingum sem
ekki undirgangast aðgerð vegna aldurs eða
annarra vandamála og aðeins 13% sjúklinga
deyja innan tveggja tíma frá komu á
sjúkrahús. Í mörgum tilfellum er því nægur
tími til tölvusneiðmyndatöku40,41. Ekki er
hægt að mæla með tölvusneiðmynd fyrir
sjúklinga með óstöðug lífsmörk þar sem þær
mínútur sem tapast við rannsóknina geta
skipt sköpum. Ávallt ætti að hafa samráð við
vakthafandi æðaskurðlækni um framkvæmd
rannsóknar.
Auk þess að staðfesta rétta greiningu fyrir
aðgerð gefur tölvusneiðmynd mikilvægar
upplýsingar um líffærafræði sjúklings sem
getur skipt sköpum varðandi val á meðferð.
Tölvusneiðmynd er því ávallt tekin fyrir
aðgerð á ósæðargúl ef því er komið við.
Segulómun
Segulómun er sjaldan notuð til greiningar
og eftirfylgdar á ósæðargúlum í kviðarholi
vegna tímalengdar rannsóknar, takmarkaðs
aðgengis starfsfólks að sjúklingi meðan á
rannsókn stendur, takmörkuðu framboði utan
dagvinnutíma og kostnaðar42.
Meðferð
Einkennalausir ósæðargúlar
Minni gúlum er fylgt eftir á 3-12
mánaða fresti með ómskoðun og viðtali
æðaskurðlæknis eftir atvikum. Tíðni eftirlits
fer fyrst og fremst eftir stærð gúls og hraða
stækkunar43. Mælt er með aðgerð við þvermál
≥5,5 cm þegar hætta á dauða vegna rofs verður
meiri en hætta á dauða vegna valaðgerðar.
Rannsóknir sýna að valaðgerðir á minni
gúlum lækka ekki dánartíðni í samanburði við
reglubundið eftirlit44. Þær rannsóknir hafa þó
fyrst og fremst byggst á karlmönnum og þar
sem rofhætta er meiri hjá konum en körlum
hefur verið mælt með aðgerð við ≥5,0 cm hjá
konum44. Hröð stækkun á ósæðargúl, ≥1 cm
á einu ári eða helmingi minna á hálfu ári, er
talin auka hættu á rofi og er tekið tillit til þess
við ákvörðun á valaðgerð7.
Þrjátíu daga dánartíðni í tengslum við
valaðgerð á ósæðargúl í kviðarholi er um
1-5%. Hærri dánartíðni sést hjá sjúklingum
með nýrnabilun, langvinna lungnateppu
og blóðþurrðarsjúkdóm í hjartavöðva.
Fylgikvillar tengdir kransæðasjúkdómi eru
algengasta orsök dauða í tengslum við aðgerð
á ósæðargúl45-47.
Aðgerð við einkennalausum ósæðargúl er í
eðli sínu fyrirbyggjandi inngrip og því þurfa
lífslíkur sjúklings að vera nægilegar til að
ávinningur sé af meðferð. Ákvörðun um
inngrip við einkennalausum ósæðargúlum
ætti því ávallt að byggjast á stærð gúls,
hraða stækkunar, lífslíkum, kyni, öðrum
heilsufarsvandamálum og óskum sjúklingsins
sjálfs.
Opin aðgerð
Kviðarhol er yfirleitt opnað með löngum
mið línuskurði. Þegar komið er inn í kviðarhol
er háls gúlsins einangraður og klemmdur. Ef
um gúl ofan eða hliðlægt við nýrnaslagæðar
er að ræða getur þurft að klemma ofan
nýrnaslagæða. Þá eru báðar mjaðmarslagæðar
klemmdar, gúllinn opnaður og ígræði úr
gerviefni saumað inn. Æðagúllinn sjálfur er
að lokum saumaður aftur yfir ígræðið til þess
að minnka líkur á fistilmyndun milli ígræðis
og garnar.
Ósæðarfóðring (EVAR)
Með aðstoð skyggningar eru samanþjappaðar
fóðringar, efnisklædd stoðnet, þræddar frá
nára um lærisslagæðar og komið fyrir innan
gúls. Fóðringar eru opnaðar, þrýst upp að
Helstu mismunagreiningar rofs
Nýrnasteinar
Rof á meltingarvegi
Ristilpokabólga
Blóðþurrð í meltingarvegi
Brisbólga
Tafla 4. Helstu mismunagreiningar rofs á ósæðargúl
í kviðarholi.
Helstu einkenni og teikn
Verkur í kvið, baki eða síðu
Púlserandi fyrirferð í kviðarholi
Lágþrýstingur/lost/yfirlið (rofnir
ósæðargúlar)
Tafla 3. Helstu einkenni og teikn einkennagefandi
ósæðargúla í kviðarholi, rofinna og órofinna.