Læknaneminn - 01.04.2016, Page 57

Ri
trý
nt
e
fn
i
57
Þegar þreifað var upp leggöng konunnar
fannst löng rifa á leginu, þvert ofan við
leghálsinn. Við opnun kviðarhols var staðfest
að keisaraörið hafði rofnað allt og áfram niður
vinstra megin, í gegnum leghálsinn og niður í
efsta hluta legganganna.
Hvað er legbrestur?
Legbresti má skipta í tvo flokka; leggliðnun
og legrof. Leggliðnun (e. dehiscence) er
ófullkomið rof, þar sem hálan (e. serosa), og
eftir atvikum líknarbelgirnir, helst heil. Hún
er oft einkennalaus eða –lítil, hefur yfirleitt
engar alvarlegar afleiðingar í för með sér fyrir
móður og barn og uppgötvast oft aðeins fyrir
tilviljun ef til keisaraskurðar kemur.
Legrof vísar aftur á móti í algjört
rof á öllum lögum legsins, þar á
meðal hálunni og er þetta brátt
og lífshættulegt ástand, bæði fyrir
móður og barn. Aðrir fylgikvillar
legrofs hjá móður geta verið
miklar blæðingar um leggöng eða
í kvið, skaði á þvagblöðru og að
taka þurfi legið en hjá barninu
er yfirleitt um að ræða fylgikvilla
sem tengjast þeim súrefnisskorti
sem það verður fyrir í móðurkviði.
Legbrestur getur orðið sjálfkrafa, það er að
segja án samdrátta, en í langflestum tilfellum
verður hann í kjölfar fæðingahríða, það er
eftir að sótt er hafin1.
Faraldsfræði
Flestir legbrestir á Vesturlöndum verða þegar
látið er reyna á fæðingu um leggöng eftir
fyrri fæðingu með keisaraskurði. Legbrestur
án örs á legi er afar sjaldgæft en vegna lélegs
aðgengis að heilbrigðisþjónustu og þar af
leiðandi minni möguleika á inngripum við
langdregnar fæðingar, eru slík atvik mun
algengari í þróunarlöndum. Virðist sem
útkoma legbrests án örs á legi sé jafnvel
enn verri heldur en þegar legbrestur verður
eftir fyrri keisaraskurð2. Rannsóknir hafa
sýnt að tíðni legbrests, bæði eftir og án fyrri
keisaraskurðar, hefur aukist á undanförnum
áratugum3 og er tíðni eftir fyrri keisaraskurð
nú talin um 0,3-4,0%4-7.
Áhættuþættir
Veigamesti áhættuþáttur legbrests er fæðing
eftir fyrri keisaraskurð1,8-13 og virðist áhættan
beint tengd stærð og staðsetningu legörsins,
þar sem mun meiri áhætta fylgir „klassísku“,
lóðréttu keisaraöri heldur en lágstæðu, láréttu
öri sem lagt er þvert í neðri hluta legsins14,15.
Einnig eru uppi tilgátur um að sú saumaaðferð
sem notuð er til að loka legskurðinum að
lokinni aðgerð skipti máli16,17 en ekkert
hefur þó verið sannað í þeim efnum18. Miklu
máli skiptir líka hversu marga keisaraskurði
konan á að baki en líkurnar á legbresti aukast
til muna ef kona á að baki fleiri en eina
aðgerð19,20. Hvernig keisaraör á legi hefur
gróið hefur áhrif á áhættu legbrests í næstu
fæðingu og hefur til að mynda verið sýnt fram
á að hiti (>38°C) hjá móður eftir keisaraskurð
eykur líkur á legbresti í næstu fæðingu en
hitinn hefur verið tengdur sýkingum í legi
og lélegri gróanda21. Fjöldi fyrri meðganga
helst einnig í hendur við tíðni legbresta
en svo virðist sem það eigi sérstaklega við
þegar um legbrest án fyrri keisaraskurðar er
að ræða11. Meðgöngulengd gæti líka skipt
máli í þessu samhengi en rannsóknum ber
þó ekki saman um hvort áhættan aukist með
aukinni meðgöngulengd22 eða ekki22,23. Stærð
barnsins við fæðingu er annar umdeildur
áhrifaþáttur en flestar rannsóknir virðast
þó komast að þeirri niðurstöðu að hættan
á legbresti sé marktækt aukin þegar barnið
vegur meira en 4000 g7,24,25. Aldur móður
virð ist vera sjálfstæður áhættuþáttur legbrests
og eru konur yfir 30 ára aldri í marktækt meiri
áhættu á legbresti eftir fyrri keisaraskurð en
konur undir 30 ára aldri26. Tíðni legbrests
er einnig aukin til muna ef minna en 18
mánuðir líða milli fyrri keisaraskurðar og
fæðingar27,28. Fyrri legbrestur er annar þekktur
áhættuþáttur og hefur verið greint frá um það
bil 15% endurtekningarlíkum29.
Skiptar skoðanir eru á því hvort ör eftir
brottnám legvöðvahnúta (e. myomectomy)
auki líkur á legbresti í fæðingu en sé það
raunin fer það þó að öllum líkindum eftir
staðsetningu og gerð legörsins, það er að segja
hvort um var að ræða vöðvahnút sem sem fór í
gegnum legvegginn að fullu, vöðvahnút undir
hálu (e. subserosal) með óverulegum áhrifum
á legið sjálft eða eitthvað þar á milli15,30,31.
Áverkar á legið áður en fæðing hefst, svo sem
eftir bílslys, hafa einnig verið tengdir auknum
líkum á legbresti14.
Framköllun fæðingar með prostaglandín
efnum hefur verið tengd við lítillega auknar
líkur á legbresti ef kona hefur ekki áður
gengist undir keisaraskurð en markvert
auknar líkur hafi hún sögu um fyrri
keisaraskurð6,25,32-35 og er því ekki mælt með
framköllun fæðingar með prostaglandínum í
slíkum tilvikum36. Framköllun fæðingar með
oxýtósíni einu saman hefur einnig verið tengd
við aukna hættu á legbresti35,37 og virðist sem
skammtaháð samband sé milli oxýtósíns og
þeirrar hættu38.
Sumir vilja þó meina að hverskyns aðferð
til framköllunar fæðingar sé réttlætanleg
hafi konan aðeins gengist undir einn fyrri
keisaraskurð39 og verklagsreglum framköllunar
fæðingar eftir fyrri keisaraskurð
sé fylgt40. Virðist þó sem vanti
slembidreifðar rannsóknir á því
hvort sé betra eftir einn fyrri
keisaraskurð ef grípa þarf inn í á
annað borð; framköllun fæðingar
eða endurtekin fæðing með
keisaraskurði18,41. Lágri Bishop
stigun og tepptum framgangi í
virkum fasa fæðingar hefur einnig
verið lýst sem áhættuþáttum42,43
en gæti þó spilað þar inn í að slíkt
eykur að öllum líkindum líkur
á þörf fyrir örvun hríða. Það eru þó einnig
þekktir þættir sem auka líkur á að fæðing
eftir fyrri keisaraskurð gangi að óskum
og ber þar hæst fyrri fæðing um leggöng,
hvort sem hún átti sér stað fyrir eða eftir
keisaraskurðinn12,44 og einnig að konan sé í
góðri meðgönguvernd12.
Einkenni og meðferð
Ekkert eitt atriði getur sagt okkur að legbrestur
hafi orðið eða sé yfirvofandi og skiptir
því höfuðmáli að horfa á heildarmyndina
og endurmeta reglulega ástand móður og
barns. Þrátt fyrir að ákveðinni þrenningu
einkenna hafi verið lýst í legbresti; óeðlilegum
fósturhjartslætti, blæðingu frá leggöngum
og verkjum, eru þessi einkenni sjaldnast öll
til staðar í einu9 og hafa rannsóknir sýnt að
breytingar á fósturhjartslætti er algengasta
vísbendingin1,9,45. Hæging á hjartslætti fósturs
er algengasta hjartsláttar breytingin46,47 en
oft má sjá breytilegar og/eða seinar dýfur í
ritinu þar á undan48,49. Einnig þarf að horfa
til samdrátta í leginu en detti þeir skyndilega
niður getur það verið merki um að legbrestur
hafi átt sér stað1,45,50. Í slíkum tilfellum þarf
að gæta þess að gefa/auka ekki Syntocinon®
dreypi sem tilraun til þess að ná sóttinni aftur
upp1. Ef konan verður óstöðug í lífsmörkum
(e. hemodynamically unstable) gefur það
til kynna að innvortis blæðing hafi orðið
Lykilatriði
• Ör á legi eftir keisaraskurð er stærsti
áhættuþáttur legbrests
• Einkenni eru hægur hjartsláttur fósturs,
blæðing, sóttleysi og lost móður
• Ef grunur vaknar um legbrest þarf að ljúka
fæðingu án tafar