Læknaneminn - 01.04.2016, Page 67

Fr
óð
le
ik
ur
67
Það eru til ýmsar minnisreglur til að
muna atriðin í góðri verkjasögu, til
dæmis SOCRATES minnisreglan sem
tekur allt til greina nema fyrri sögu.
Lífhimnubólga
Hægt er fiska eftir einkennum um líf-
himnu bólgu með því að spyrja hvernig
hafi verið í bílnum á leiðinni (hraða-
hindranir, beygjur). Sjúklingar sem
lýsa versnun á verk við þetta og vilja
helst liggja kyrrir eru líklega með
lífhimnubólgu.
Fyrra heilsufar
Fyrra heilsufar er alltaf mikilvægt en hér
viljum við aðallega fá fram sjúkdóma
í stóru líffærakerfunum (hjarta- og
æðakerfi, lungum og nýrum) og fyrri
skurðaðgerðir.
Lyf og ofnæmi
Hjá sjúklingi með bráða kviðverki þarf
sér staklega að spyrja um þrjá lyfja-
flokka:
• Beta blokkerar geta komið í veg
fyrir að hjartað geti hert á sér og
þannig dulið byrjandi lostástand þar
sem sjúklingurinn sýnir ekki hraðan
hjartslátt.
• Bólgueyðandi lyf og sterar eru
algengustu orsakir maga- og
skeifugarnarsára og þar með rofi
á slíkum sárum. Auk þess þarf
að huga að álagssteraskömmtum
hjá sjúklingum sem nota stera
reglubundið til að koma í veg fyrir
bráða vanstarfsemi á nýrnahettum.
• Blóðþynningarlyf geta valdið
sjáfsprottnum blæðingum en
algengara er þó að snúa þurfi við
blóðþynningu áður en hægt er að
grípa inn í sjúkdómsferlið með
skurðaðgerð.
Mjög mikilvægt er að spyrja um of-
næmi, sérstaklega ofnæmi fyrir skugga-
efni og sýklalyfjum.
Skoðun
Það gildir það sama um skoðun og sögu
hjá bráðveikum sjúklingi með óeðlileg
lífsmörk, skoð unin þarf að vera mjög
markviss. Það er alltaf nauðsynlegt
að hlusta hjarta og lungu en það má
gera stuttlega. Við kviðskoðun er
mikilvægast að fá fram merki um
lífhimnubólgu (bankeymsli, bein eymsli,
óbein eymsli og sleppieymsli). Hjá
sjúklingi með lífhimnubólgu er óþarfi
að banka út lifur eða vökva í kviðarholi
og oft má sleppa djúpu þreifingunni
þar sem grunna þreifingin gefur nægar
upp lýsingar. Ef sjúklingur er svo illa
haldinn af verkjum að hann á erfitt með
að leggjast á hliðina myndi ég jafnvel
gefa afslátt af endaþarmsþreifingu en
hún er annars algerlega nauðsynlegur
hluti af skoðun sjúklinga með bráða
kviðverki, sérstaklega ef þeir eru um
neðanverðan kviðinn.
Mismunagreiningar
Áður en við hefjum uppvinnslu er nauð-
synlegt að gera sér lista yfir mismuna-
greiningar. Þá er gott að hafa í huga að
verkir sem byrja án nokkurs (eða lítils)
fyrirvara og verða strax mjög slæmir eru
oft orsakaðir af rofi á görn, brisbólgu,
nýrnasteini eða rofi á ósæðagúl. Verkir
sem versna hægar geta verið frá ýmsum
líff ærakefum, svo sem meltingar-
færum (botnlanga bólga, gallblöðru-
bólga, sarpa bólga, aðrar ristil bólgur og
garna stífla), þvag færum (nýrnas teinn
og sýking í nýra), æða kerfi (blóðþurrð
í görn um) eða innri kyn færum kvenna
(utanlegs fóstur, bólgur, sýkingar og
blöðrur á eggjastokkum).
Uppvinnsla
Hvaða rannsóknir eru pantaðar fer
eftir því hverjar helstu mismuna grein-
ingarnar eru. Algengustu rannsóknir
hjá sjúklingum með bráða kviðverki eru
eftirfarandi:
Blóðprufur
Ekki venja ykkur á að panta alltaf allar
prufur sem ykkur dettur í hug, það eru
óvönduð vinnubrögð og ekki læknis-
fræði auk þess sem það kostar bæði
tíma og peninga. Blóðhagur er til að
meta sýkingu, blæðingu, vökva jafnvægi
og blæðingarhættu. Sölt in og krea tínín
eru mikilvæg hjá sjúklingi með hita,
uppköst eða niður gang. Kreatínín þarf
að mæla hjá öllum sem mögulega eru á
leiðinni í tölvusneiðmynd með skugga-
efni. CRP er hjálplegt til að meta sýkingu
eða bólgu. Lifrar- og brispróf á bara að
panta ef sjúkdómar í þeim líffærum
eru meðal mismunagreininganna. Það
er gott að draga blóð í glösin fyrir
blóðbankann um leið og aðrar prufur
eru teknar, hvort þau eru send strax fer
eftir hversu miklar líkur þið teljið á að
sjúklingurinn sé á leið í bráðaaðgerð.
Í blóðgasi höfum við mestan áhuga
á laktati, ef það er hækkað er það
vísbending um drep í görn.
Þvagprufa
Skoða á þvag hjá öllum sjúklingum
með kviðverki, sérstaklega ef verkirnir
eru um neðanverðan kviðinn. Það á að
gera þungunarpróf hjá öllum konum á
barneignaraldri.
Myndrannsóknir
Í bráðafasanum eru aðallega notaðar
þrjár tegundir af myndgreiningu. Fyrst
þarf að gera upp við sig hver spurningin
er til röntgenlæknisins, síðan að velja þá
myndgreiningaraðferð sem á best við.
• Ómun lifur, gall og bris: Besta
fyrsta myndrannsókn á þessum
líffærum.
• Abdomen yfirlit: Ábendingar eru
frítt loft, garnastífla, garnaflækja
(e. volvulus), hægðatregða og
aðskotahlutur. Annað sér maður
ekki á röntgenmynd af kvið.
• Tölvusneiðmynd er viðeigandi hjá
öllum öðrum sjúklingum.
Meðferð
Eins fram hefur komið er oft nauðsyn-
legt að hefja fyrstu einkennameðferð
áður en búið er að framkvæma sögu-
töku og skoðun. Alla sjúklinga með
bráða kviðverki skal hafa fastandi. Ef
blóð þrýstingur er lágur og púls hár þarf
að setja strax upp nál, helst tvær grófar
nálar, og hefja vökvameðferð með
Ringer laktat. Ef súrefnismettun er lág
þarf að gefa súrefni. Ef ykkur grunar
lost af völdum sýklasóttar þarf að gefa
sýklalyf fljótt. Verkjastilling er mikilvæg
en reynið að klára kviðskoðun áður en
þið gefið verkjalyf. Sjúklingur sem er
að kasta upp ætti að fá magasondu.
Bráðveikir sjúklingar þurfa þvaglegg
til að fylgjast með þvagútskilnaði en
þvagútskilnaður er besti mælikvarðinn
á hvort vökvameðferð sé að skila nægu
flæði í gegnum lykillíffæri eins og
nýrun.
Sjúklingur með bráða kviðverki og
óeðlileg lífsmörk á heima á sjúkrahúsi.
Ef þið eru stödd með slíkan sjúkling í
héraði, ekki hika við að flytja hann strax
og fyrsta meðferð hefur verið hafin. Það
á að kalla eftir áliti skurðlæknis sem
fyrst því tíminn er dýrmætur ef koma
þarf sjúklingi í bráðaaðgerð.