Læknaneminn - 01.04.2016, Page 71

Fr
óð
le
ik
ur
71
lungum eða skjaldkirtli. Ef vitað er að um
krabbamein af þekjuuppruna sé að ræða getur
litunarmynstur fyrir ákveðnum undirgerðum
cýtókeratína (CK7 og CK20) gefið
vísbendingu um upprunastað. Þannig væri
æxli sem tjáir CK7 en ekki CK20 líklegt til
að vera frá annað hvort brjóstum, lungum,
legi eða eggjastokk. Önnur litunarmynstur
(CK7+/CK20+, CK7-/CK20+, CK7-/
CK20-) myndu síðan gefa vísbendingar um
annan uppruna.
Komið hefur í ljós að ákveðnar stökk-
breytingar eru mjög einkennandi fyrir
ákveðnar gerðir krabbameina og er þar oft
um litningayfirfærslur (e. translocation) að
ræða, en slíkar breytingar hafa meðal annars
fundist í bráðahvítblæði, eitilfrumuæxlum
og sarkmeinum. Það getur verið gagnlegt
að sýna fram á slíkar breytingar bæði vegna
þess að slíkt staðfestir greininguna endanlega
og svo er hitt að ákveðnar litningabreytingar
tengjast mismunandi horfum sjúklinga.
Hægt er að sýna fram á slíkar breytingar
með ýmsum aðferðum. Ein slík aðferð
fyrir vefjasneiðar er svokölluð FISH
(Fluorescent In Situ Hybridization) tækni, en
þá er merktum þreifurum beitt á glerin og
niðurstaðan könnuð með flúrsmásjá. Dæmi
um slíkar yfirfærslur eru til dæmis í Burkitt
eitilfrumuæxli og Ewing sarkmein.
Enda þótt mótefnalitanir á vefjasneiðum
séu fyrst og fremst notaðar til greiningar,
þá hafa niðurstöður slíkra rannsókna verið
æ meira notaðar til að segja til um horfur
krabbameins sjúklinga og sem aðstoð við val
á viðeigandi meðferð. Besta dæmið um slíka
notkun er brjóstakrabbamein en í öllum
tilvikum eru nú gerðar sérrannsóknir með
mótefnalitunum. Í fyrsta lagi er kannað
með mótefnalitunum hvort æxlisfrumur tjái
estrógen- og prógesterónviðtaka. Æxli með
tjáningu hafa betri horfur en þau sem ekki tjá
þessi hormón og einnig er þá hægt að beita
andhormónameðferð. HER-2 mögnun er
könnuð með mótefnalitun. Ef fram kemur
sterk tjáning er talið öruggt að um mögnun
sé að ræða (mynd 3) og ef engin tjáning
er til staðar er ljóst að mögnun er ekki til
staðar. Svörun sem liggur þarna mitt á milli
þarf að kanna nánar með FISH aðferð til
að ákvarða hvort mögnun sé marktæk eða
ekki. Konur með HER-2 jákvæð æxli hafa
almennt fremur illvíg æxli, en á móti kemur
að beita má meðferð með traztuzumab sem er
beint gegn HER-2. Einnig er metið hlutfall
æxlisfrumna sem tjá Ki-67 en tjáning þess er í
réttu hlutfalli við vaxtarhraða æxlisins.
Annað dæmi svipað þessu er lungna-
krabbamein. Fyrir nokkrum árum var talið
nóg að flokka lungnakrabbamein sem annað
hvort smáfrumukrabbamein eða ekki og fór
meðferðin eftir þeirri flokkun. Í dag eru hins
vegar komin fram ný sértæk krabbameinslyf
þar sem meðferðaráhrifin ráðast af undirgerð
æxlisins og verður því að gera mótefnalitanir
á flestum þessara æxla til að sjúklingar fái
viðeigandi meðferð.
Genatjáningarrannsóknir hafa rutt sér til
rúms á síðustu árum. Með þeirri aðferðafræði
er mRNA einangrað úr æxlisvef og kannað
hvaða gen eru tjáð í tilteknu æxli, en með
þessari aðferð má skoða mörg þúsund gen
á einu bretti. Ákveðin tjáningarmynstur
hafa verið tengd við ákveðnar horfur og
hafa þessar rannsóknir þótt lofa góðu.
Þessi aðferðafræði er þó ekki í almennri
notkun enn sem komið er. Raunar hafa
svona rannsóknir lagt grunninn að því sem
kallað hefur verið sameindafræðileg flokkun
brjóstakrabbameins, en þar eru aðallega fjórir
flokkar: luminal A (hormónajákvæð, HER-
2 neikvæð), luminal B (hormónajákvæð,
HER-2 neikvæð/jákvæð, en með hátt
hlutfall Ki-67 jákvæðra fruma), HER-2
(hormónaneikvæð, HER-2 jákvæð) og basal-
lík æxli (hormónaneikvæð, HER-2 neikvæð).
Luminal flokkarnir eru oftast æxli af lágri
gráðu en æxli í hinum flokkunum eru oft af
hárri æxlisgráðu.
Á undanförnum árum hafa komið fram
sértæk lyf tengd ákveðnum stökkbreytingum
í krabbameinum. Í dag er því verið að greina
stökkbreytingar í æxlisvef úr völdum æxlum
til að aðstoða við val á meðferð. Dæmi um
slíkt eru BRAF stökkbreytigreiningar í
tengslum við sortuæxli.
Framtíðin
Meðal nýjunga sem munu í framtíðinni hafa
áhrif á greiningu krabbameina er svokölluð
stafræn meinafræði (e. digital pathology).
Með þessari aðferð eru heil vefjagler skönnuð
í þar til gerðum skönnum og má þá skoða allt
það sem er á glerinu á tölvuskjá í stað þess að
nota smásjá. Með þessari aðferð verður mun
auðveldara og fljótlegra að fá álit annarra
meinafræðinga, sértaklega ef um er að ræða
álit erlendis frá, þar sem óþarfi verður að
senda glerin með pósti. Einnig verður hægt
að meta niðurstöður mótefnalitana á borð
við HER-2 í brjóstakrabbameinum með
hlutlægari hætti en áður með þar til gerðum
tölvuforritum. Þessi tækni mun auk þess
skipta máli í sambandi við kennslu sem og
samráðsfundi með klínískum læknum.
Búast má við því að í framtíðinni verði gerðar
sífellt meiri kröfur um nákvæmni greininga
eftir því sem sértækari meðferðir og fleiri
stökkbreytingar verða nánar skilgreindar
í hinum ýmsu krabbameinum og að bæði
greining og meðferð krabbameina verði
einstaklingsmiðaðri.
Tegund æxlis Uppruni Mótefni
Rhabdomyosarcoma Þverráka vöðvi Desmín/myoglóbín
Leiomyosarcoma Sléttur vöðvi Desmín/smooth muscle
actin
Angiosarcoma Æðavefur CD31/CD34
Malignant schwannoma Taugavefur S-100
Tafla 3. Undirflokkun sarkmeina með mótefnalitunum.
Cytókeratín Vímentín CD45 S-100 HMB-45
Þekjukrabbamein + - - - -
Sarkmein - + - -/+ -
Eitilfrumuæxli - + - + +
Sortuæxli - + + - -
Tafla 2. Ónæmislitanir og meginflokkar krabbameina.