Morgunblaðið - 06.11.1985, Blaðsíða 20

MORGUNBLAÐIÐ, MIÐVIKUDAGUR 6. NÓVEMBER1985
Átak eða
sýndarmennska
Áfengisvarnamál íslendinga eru á villigötum. Stefnumót-
un verður að byggjast á staðreyndum í stað sögusagna
eftir
Sölvínu Konráðs
1. hluti
Áfengisvandamálið hefur verið
nefnt hvorki meira né minna en
„mesta bðl aldarinnar". Þeir sem
vinna að lausn áfengisvandans
undir þessu formerki virðast
hvorki muna hungursneyðir né
styrjaldir. Það er mikil svartsýni
falin í þessu viðhorfi. Eða hefur
nokkur nokkurn tíma fundið lausn
á böli af þessari stærðargráðu?
Það er ekki verið að gera lítið úr
þeim skaða og harmi sem áfengi
og vímugjafaneysla geta valdið.
En ofmæli eru tæplega vænleg til
árangurs.
Áfengisvandamál einnar fjöl-
skyldu er harmleikur, en áfengis-
vandamál heillar þjóðar er töl-
fræði. Þessu tvennu er of oft
ruglað saman í ræðu og riti. Þessi
ruglingur verður til þess að alhæft
er út frá einstaklingsbundinni
reynslu yfir á alla sem snerta
áfengi eða eiga við einhverskonar
vandamál að stríða. Þetta er gert
af misgáningi en því miður brengl-
ar það þá mynd sem almenningur
gerir sér af áfengisvandanum.
1 þessari grein verður áfengis-
vandinn skoðaður út frá sjónar-
horni tölfræðinnar. Tölfræðilegar
upplýsingar um áfengisvandann í
dag eru af skornum skammti og
misjafnar að gæðum. Tekið verður
til umfjöllunar hver áhrif „sjúk-
dómshugtakið" hefur haft á við-
horf til misnotkunar og afleiðing-
um hennar og á aðgerðir til bóta.
Reynt verður að lýsa áfengisneyslu
samkvæmt hinu svokallaða
„J“-kúrvulíkani, sem gefur grein-
argóða og hlutlæga mynd af sam-
virkni þeirra þátta sem eru lýsandi
fyrir áfengisneyslu.
Þá verður ennfremur gerð grein
fyrir mun á misnotendum áfengis,
niðurstöðum úr athugunum á
árangri úr meðferð við áfengisfíkn
og hugmyndum um stefnumótun
sem miðar að þvi að draga úr
misnotkun áfengis og þeim skaða
sem af henni hlýst. Hér verður
talað um fikna misnotendur og
misnotendur. Fíknir misnotendur
eru þeir sem haldnir eru drykkju-
þráhyggju og þeir sem sýna frá-
hvarfseinkenni eftir drykkju. Mis-
notendur eru þeir sem drekka
óhóflega og valda truflun og skaða
í umhverfi sinu.
Ástandid í dag
Á undanförnum árum hefur
farið mikið fyrir starfsemi SÁÁ.
Margir eru taldir hafa endurheimt
geð sitt fyrir tilstuðlan meðferðar-
stofnana sem reknar eru á þeirra
vegum. En það er því miður líka
talsverður fjöldi sem ekki hefur
„náð því“ eins og það er orðað.
Allt frá stofnun hafa forsvars-
menn SÁÁ haldið því fram að
meðferð þeirra sýni undraverðan
árangur. Hefur því til stuðnings
aðallega verið bent á breytingar á
lifsháttum nokkurra einstaklinga.
Engar hlutlausar rannsóknir hafa
verið birtar á árangri af meðferð-
inni. Með hlutlausum rannsóknum
er átt við að þeir sem framkvæma
rannsóknina standi fyrir utan
stofnunina og eigi þar engra
beinna hagsmuna að gæta. Vetur-
inn 1983-1984 birti SÁÁ niðurstðð-
ur athugunar sem þeir gerðu sjálf-
ir. Þar kom í ljós að 33% aðspurðra
voru enn í bindindi tveim til þrem-
ur árum eftir meðferð.
Þeir sem svöruðu útsendum
spurningalistum höfðu verið vist-
menn að Sogni árið 1980. Það er
því ekki vitað hvort þeir sem voru
í meðferð fyrir 1980 eða eftir það,
sýna svipaðan árangur.
Þessi athugun var gerð án þess
að nokkur samanburðarhópur
væri skoðaður. Við vitum ekki
hvað það var sem aðgreindi þessi
33% frá hinum 67%, sem ekki
héldu bindindi. Við vitum heldur
ekki hvert hlutfall beinna og
óbeinna áhrifa meðferðar var á
árangur. (í þessari athugun var
árangur skilgreindur sem bind-
indi). Það er ekki ráðlegt að bera
þessa niðurstöðu saman við niður-
stöður rannsókna sem gerðar hafa
verið í Bandaríkjunum. Það er
vegna ýmissa aðferðafræðilegra
vankanta, og ekki síst vegna þess
að þegar bera á saman rannsókn-
arniðurstöður á mannlegri hegðun
milli menningarsvæða verður að
gera ráð fyrir slíkum samanburði
strax við gerð rannsóknarmynst-
ursins.
Þann 2. ágúst síðastliðinn birti
Morgunblaðið niðurstöður alþjóð-
legrar könnunar. Þar kom fram
að 34% tilviljanaúrtaks teknu á
íslandi segja áfengi vera vanda-
mál í fjölskyldu sinni. Þetta var
hærra hlutfall en hjá nokkurri
annarri þjóð sem tók þátt í þessari
könnun. Ijúlí 1985 birti landlækn-
isembættið bráðabirgðaniðurstöð-
ur könnunar á áfengisnotkun 15
til 20 ára skólanema. Þar kemur
fram að 23% unglinga í eldri hópn-
um segja áfengisneyslu foreldra
eða systkina stundum valda erfið-
leikum á heimili, en 10% yngri
barna segja þetta oft valda erfið-
leikum á heimilum. Það vantar því
miður aðgerðabindingu á „stund-
um“ og „oft“ í skýrsluna, þ.e. það
kemur ekki fram hversu mörg til-
felli vandræða eru skilgreind sem
„stundum" og sem „oft“. Það
kemur líka fram að upphafsaldur
áfengisneyslu fer lækkandi hjá
báðum kynjum. Þessi skýrsla gefur
upplýsingar um tíðni neyslu, en
ekki um magn eða þann tíma sem
neysla stendur yfir. Útgefendur
skýrslunnar taka það fram að úr-
vinnslu sé ekki lokið, þannig að
þessar upplýsingar eiga kannske
eftir að koma fram.
Upphafsaldur drykkju er ein af
þeim breytum sem spá um mis-
notkun og fíkn. Líkur á misnotkun
og fíkn aukast því lægri sem upp- *
hafsaldur áfengisneyslu er (Gylfi
Ásmundsson, 1984).
í könnun á vegum Félagsvís-
indastofnunar Háskóla íslands
kemur í ljós að 56,2% aðspurðra
(tilviljunaúrtak tæplega 1600 ein-
staklinga), telja að ofdrykkja sé
„mjög alvarlegt vandamál" hér á
landi en aðeins 5,8% telja þetta
„alls ekki“ vera „alvarlegt" vanda-
mál.
í sömu könnun þá eru það aðeins
0,6% sem segjast drekka að stað-
aldri, 8,1% drekka fremur oft,
77,4% fá sér stundum í glas en
13,9% drekka alls ekki.
Þá kemur einnig í ljós að 51,9%
telja sig drekka minna en flestir
aðrir gera, 42,3% drekka svipað
og aðrir, en 2,5% drekka meira en
flestir aðrir. Hér kemur í ljós að
talsvert misræmi er á milli þess
hvert viðhorf aðspurðir hafa til
stærðargráðu áfengisvandans og
hins hversu mikið aðspurðir telja
sig drekka miðað við aðra og
hversu oft þeir drekka. En það er
galli á þessari könnun. Hann er
sá að magn og tíðni eru ekki að-
gerðabundnar breytur og að það
vantar líka upplýsingar um þann
tíma sem neysla stendur yfir. Þaf
er erfitt að bera saman svör ein-
staklinga við spurningum serr.
Sölvína Konráðs
„Á undanförnum árum
hefur farið mikið fyrir
starfsemi SÁÁ. Margir
eru taldir hafa endur-
heimt geð sitt fyrir til-
stuðlan meðferðarstofn-
ana sem reknar eru á
þeirra vegum. En það er
því miður líka talsverður
fjöldi sem ekki hefur
„náð því“ eins og það
er orðað.“
nota orð eins og „talsvert", „stund-
um“, „fremur oft“ og „svipað", þvi
hver og einn aðspurðra hefur sitt
eigið viðmið gagnvart því hvað
hann telur vera „fremur oft“ og
„talsvert“ o.s.frv. Árin 1972—1974
var gerð könnun á áfengisneyslu
landsmanna (Gylfi Ásmundsson
et al, 1979) þar kemur eftirfarandi
fram:
TAFLA 1.
Ttooi neyslu: F). f %b<eAikyn.
Sjíldnar en einu sinni f mánuAi 50%
Einu sinni f mánuði 18%
Trisvnr til þrisrsr f mánuði 30%
Oftsr en fjérum sinnum f msnuði i 2%

TAFLA2.
Mtgo alkóhólnejshi sem nuell I pro mille pr.
kyn I renjulegum drykkjuaónUeóum.
£ l.Opromille >1.0promille
Karlar 56% 44%
Konur 77% 23%
Bæði kyn- 66% 34%
in
Samkvæmt þessum upplýsing-
um er dregin sú ályktun að 34%
þeirra sem neyta áfengis verði
ölvaðir í hvert skipti er þeir
drekka.
Þessu til samanburðar eru upp-
lýsingar um tíðni neyslu 15 til 20
ára fólks úr Bráðabirgðaskýrslu
Landlæknisembættisins (1985).
Eins og áður er getið vantar hér
upplýsingar um magn og þann
tíma sem neysla stendur yfir.
Árangur meðferðar við áfengis-
og vímugjafafíkn er oftast skil-
greindur sem fjórþætt fyrirbæri:
1. Að einstaklingur sem fær með-
ferð hætti neyslu eða nái stjórn
á henni.
2. Að andleg og líkamleg liðan
einstaklingsins batni og að lífs-
viðurværi og félagsleg tengsl
aukist.
3. Að þeim, er þurfa á meðferð að
halda, fækki hlutfallslega innan
árganga.
4. Að það dragi úr skaða s.s. tíðni
glæpa, líkamsmeiðinga, sjálfs-
víga, afbrota og slysa í tengslum
við neyslu.
Ráöandi
hugmyndafræöi
Meðferðin sem stunduð er hér á
landi er kennd við Minnesota. Sú
hugmyndafræði sem byggt er á er
hugmyndafræði AA-samtakanna.
Þessi hugmyndafræði er grund-
völluð á siðfræði lútersk-evangel-
ísku kirkjunnar. öll meðferðin
byggir á þvi að misnotkun áfengis
og annarra vímugjafa sé sjúk-
dómur og að við þessum sjúkdómi
sé engin lækning, en það sé hægt
að halda honum í skefjum með
bindindi.
Allir þeir, sem þessum sjúkdómi
eru haldnir, eiga rétt á að fara í
meðferð þegar þeir telja sig vera
tilbúna til þess að meðtaka hana.
Þetta fólk fær inngöngu í meðferð
án þess læknisfræðilegar eða sál-
fræðilegar greiningar séu gerðar
til þess að skera úr um réttmæti
meðferðarinnar fyrir viðkomandi
einstakling. í Bandaríkjunum eru
það tryggingafélög sem ákveða
hvort einstaklingurinn eigi rétt á
að fá kostnað við meðferð endur-
greidda eða ekki, við það mat eru
notaðar flóknar matsgerðir, sem
byggja á DSM III að hluta til. Ef
einstaklingur vill greiða sinn
kostnað sjálfur er slíkt mat ekki
framkvæmt. (SÁÁ notar svonefnt
PDS-kerfi til að meta fíkn en það
er kerfi sem ætlað er að meta
misnotkun áfengis.) Meðferðarað-
ilar á hinum hefðbundnu með-
ferðarstofnunum hafa flestir
gengið í gegnum meðferð sjálfir
en hafa að auki fengið þriggja til
niu mánaða þjálfun í túlkun hug-
myndafræði AA. Þótt því sé haldið
til streitu að hér sé um sjúkdóm
að ræða, er öll meðferðin siðgæðis-
og trúarlegs eðlis. Það er rétt að
geta þess að yfirleitt er ekki talað
um að meðferð hefjist fyrr en
afvötnun lýkur.
Hverjir komast
í meðferð
Hansen og Emrick (1983) sendu
fimm sjálfboðaliða, sem ekki höfðu
nein einkenni misnotkunar eða
fíknar, á sex hefðbundnar með-
ferðarstofnanir í Coloradofylki í
Bandaríkjunum. Fyrirmælin sem
þessir sjálfboðaliðar fengu voru
að segjast hafa áhyggjur af áfeng-
isneyslu sinni og að mæta edrú á
stofnanirnar. Er þangað kom lýstu
þeir neyslu sinni eins og hún var
í raun og veru. Tuttugu og nfu
inntökuviðtöl voru tekin og í 17
tilfellum var ákveðið að sjálf-
boðaliðarnir væru „alkóhólistar".
Innlagnir voru ráðlagðar níu sinn-
um og göngudeildarmeðferð í
fimm tilfellum en AA-fundasókn
í þrjú skipti. Það var engin sam-
svörun á milli álitsgerða eftir
inntökuviðtal og milli ráðlegginga
um hvernig leysa skyldi vandann
þegar allur hópurinn var athugað
ur. Það var heldur engin samsvör-
un milli álitsgerða hinna ýmsu
stofnana á sama einstakling, og
milli ráðlegginga sem sami ein-
staklingur fékk. Starfsfólk þessara
stofnana hafði þá hefðbundnu
þjálfun sem minnst hefur verið á
TAFLA 3. Fjöldi (hyerjum bópi er próaentuUla.
Fcóinguár 68 66
Kyn KK KVK KK KVK KK KVK
Sjaldnar en mán.lega 48,2 494 31,3 37,6 19.6 32,3
Mánaðarlegft 184 19,0 22,6 284 20,6 27,2
2-3 í mánuði 234 21,6 324 31,0 424 33,3
VikuleKa 6,7 94 114 12 12,9 5,8
Oflar 34 0,4 2,4 0,4 4,6 M
hér. Svipaðar rannsóknir hafa
verið gerðar á geðsjúkrahúsum í
Bandaríkjunum (Rosenhan, 1973),
ollu þær heilbrigðisstéttum mikl-
um áhyggjum og ekki að ástæðu-
lausu. Það er full ástæða til að
þessi rannsókn vekji menn til
umhugsunar um það „hver sé kall-
aður „alkóhólisti" og af hverjum".
Sjúkdómshugtakið
Sjúkdómshugtakið var fyrst sett
fram af Jellinek (1952). En hann
stjórnaði fyrstu rannsókninni sem
gerð var á neyslu og misnotkun
áfengis. Jellinek greindi misnotk-
un í fimm meginflokka Alpha (sál-
ræn fíkn), Beta (líkamlegur sjúk-
leiki af völdum neyslu en ekki
líkamleg fíkn), Gamma ( líkamleg
fíkn, stjórnleysi á neyslu), Delta
(líkamleg fíkn, en ekki stjórnleysi)
og Epsilon (túradrykkja). Það eru
Gamma-misnotendur sem með-
ferðarstofnanir í Norður-Evrópu
og Ameríku fá helst í meðferð.
Fram til þess tíma að sjúkdóms-
hugtakið kom fram, var litið á
fíkna misnotendur sem ræfla, og
reynt var að koma þeim á réttan
kjöl með trúarlegri innrætingu.
Það er rétt að leggja áherslu á að
Jellinek notaði sjúkdómshugtakið
sem líkan en ekki sem læknis-
fræðilega skýringu á fíkinni mis-
notkun. En þrátt fyrir það fór
brátt að verða býsna auðvelt að
leita meðferðar við þessum nýja
„sjúkdómi“. Meðferðarstofnanir
spruttu upp með ótrúlegum hraða.
Tryggingafélög fóru að taka þátt
í að greiða kostnað við meðferð og
stundum að greiða hann að fullu.
Það kom að því að sjúkdómurinn
komst á skrár yfir viðurkennda
sjúkdóma.
Jellinek og félagar settu fram
tilgátur um að orsök fíknar væri
líffræðileg og að þessir líffræði-
legu eiginleikar væru erfðir. Marg-
ar kenningar hafa komið fram um
líffræðilegar eða lífefnafræðilegar
orsakir en engin þeirra hefur verið
studd með óyggjandi rannsóknar-
niðurstöðum (Milby 1981).
Rannsóknir hafa hins vegar
sýnt, að líkur eru á að eitthvað sé
erft. Hvað það er, vitum við ekki.
Þær rannsóknir sem hafa athugað
fíkn hjá einstaklingum, sem eiga
fikna kynforeldra en kjörforeldra
sem ekki eru fíknir, sýna að þeir
eru líklegri til að verða fíknir en
þeir sem eiga fíkna kjörforeldra
en kynforeldra sem ekki eru það.
Þá hefur fylgni fíknar milli ein-
eggja tvíbura sem alist hafa upp
sitt í hvoru lagi reynst vera hærri
en á milli systkina sem alist hafa
upp saman (Goodwin et al, 1973,
Cadoret et al 1980, Cloninger et
al 1981, Schuckit et al 1972). í dag
er unnið að rannsókn við háskól-
ann í Minnesota sem miðar að því
að merkja genið sem kynni að bera
I sér erfðaeiginleika til fíknar.
Þessum rannsóknum stjórnar Dr.
Pickins. Ennþá hafa engar niður-
stöður verið birtar. En jafnvel þó
að það takist að merkja genið, er
það ekki stuðningur við sjúkdóms-
hugtakið.
Hegðun á sér ekki stað í tóma-
rúmi. Til þess að einstaklingur
verði fíkinn þarf hann líklega að
hafa þessa hugsanlegu erfðaeigin-
leika, aðgang að áfengi og vera í
umhverfi sem styrkir misnotkun á
áfengi. Erfðaþátturinn er því
samverkandi við umhverfis- og
félagslega þætti.
Þeir sem nota sjúkdómshugtak-
ið halda því fram að hinn fíkni sé
haldinn ómeðvituðu stjórnleysi á
neyslu sinni.
Þetta stjórnleysi er talið koma
fram við minnstu neyslu og birtist
í ómótstæðilegri löngun í áfengi
eða annan þann vímugjafa sem
einstaklingurinn hefur ánetjast.
Þetta stjórnleysi er það einkenni
sem notað er til að álykta um sjúk-
dóm. Eins og áður hefur komið
fram eru það Gamma fíknir sem
helst fara á meðferðarstofnanir.
Eitt af einkennum Gamma-hóps-
ins er að þeir segja frá tímabilum
milli túra þar sem þeir höfðu fulla
stjórn á neyslu. Hér kemur þvl
fram ákveðin þversögn. Óstjórnin
er talin afleiðing ómeðvitaðra
ferla í ósjálfráða taugakerfinu,
þannig að einstaklingurinn er ekki
talinn bera ábyrgð á neyslunni og