Morgunblaðið - 26.01.1995, Blaðsíða 23

MORGUNBLAÐIÐ
AÐSENDAR GREINAR
FIMMTUDAGUR 26. JANÚAR 1995 23
Tilvísanakerfi
Tilvísanakerfi er brot
í heilbrigðis-
þjónustunni
í FRAMHALDI af
fyrirhugaðri upptöku
tilvísanakerfis hefur
enn á ný vaknað um-
ræða um kosti og galla
þess að beita tilvísun-
um vegna koma til sér-
fræðinga. Af umfjöllun
í fjölmiðlum virðast tvö
meginsjónarmið takast
á. Annars vegar full-
yrðingar lækna og þá
aðallega sérfræðinga
um að kerfið feli í sér
skerðingu á valfrelsi
sem almenningur sætti
sig illa við og geti einn-
ig haft aukinn kostnað
í för með sér. Hins vegar það við-
horf heilbrigðisyfirvalda að með
þessu fyrirkomulagi sé mögulegt
að spara umtalsverðar fjárhæðir.
Fá óyggjandi svör virðast þó liggja
fyrir um kostnaðarhlið málsins eða
hvernig almenningur metur val-
frelsi á þessu sviði. Fróðlegt getur
verið til að öðlast innsýn í þetta
mál að skoða heilbrigðisþjónustuna
frá hagfræðilegu og skipulagslegu
sjónarhomi.
Þau lögmál sem eiga við
á venjulegum markaði,
segir Olafur Gunnars-
son, eiga vart við um
heilbrigðisþjónustu.
Almennt á það við þegar neyt-
andi kaupir vöru eða þjónustu á
markaði að hann er best fær um
að ákveða kaupin og greiðir síðan
fullt verð fyrir vömna eða þjón-
ustuna. í stómm dráttum má segja
að heilbrigðisþjónusta sé frábrugðin
vörum sem seldar eru á markaði
að tvennu leyti, í fyrsta lagi hafa
neytendur hennar ekki næga þekk-
ingu til að taka ákvarðanir um kaup
á þjónustunni og því er valið að
mestu leyti í höndum lækna. Þann-
ig er það ekki sami einstaklingur
sem nýtur þjónustunnar og tekur
ákvörðun um hvort og hversu mikið
af henni skal notað. í öðru lagi
greiðir neytandi heilbrigðisþjónustu
almennt ekki fullt verð hennar held-
ur er það að hluta eða öllu leyti
greitt af opinberu fé. Þessi sérstaða
gerir það að verkum að þau lögmál
sem eiga við á venjulegum markaði
eiga vart við um heilbrigðisþjón-
ustu.
Tilvísanakerfi snýst um það hvert
einstaklingur skuli leita fyrst þegar
vandamál tengd heilsu gera vart
við sig. í ljósi séraðstæðna á „mark-
aði“ fyrir heilbrigðisþjónustu verður
að skoða valfrelsi á þessu stigi heil-
brigðisþjónustu í nokkuð öðm ljósi
en almennt gerist. í fyrsta lagi
hefur hver einstaklingur oft ekki
næga þekkingu til að tengja saman
einkenni og sjúkdóm og þar með
til hvers konar sérfræðings hann
skal leita. í öðm lagi hefur einstakl-
ingurinn takmarkaðar forsendur til
að meta hæfileika lækna. Litlar og
tilviljanakenndar upplýsingar ber-
ast til almenning um hæfi lækna
og ekki mögulegt að bera lækna
saman á raunhæfan hátt á gmnd-
velli þessara upplýsinga. í þriðja
lagi greiðir einstaklingurinn aðeins
hluta kostnaðar vegna komu og því
byggir ákvarðanataka hans ekki á
raunverulegum kostnaði sem að
baki liggur. Menntun lækna hér á
landi er góð og eftirlit með störfum
þeirra gott. A því sjúklingur að
geta treyst því að hver læknir sé
hæfur til að sinna þeim læknisverk-
um sem hann vill taka að sér. Einn-
ig má geta þess að eins
og tilvísanakerfið hef-
ur verið kynnt getur
einstaklingur valið sér
heimilislækni og leitað
beint til sérfræðings ef
greitt er fullt verð fyrir
þjónustuna. Þannig er
valfrelsi til staðar í því
tilvísanakerfi sem til
stendur að koma á en
það er takmörkunum
háð.
Til að ná hámarks-
nýtingu takmarkaðra
fjármuna heilbrigði-
skerfisins þarf skipting
fjármuna milli aðila
innan kerfisins að vera þannig að
ávinningur af hverri krónu sé svip-
aður alls staðar innan kerfisins. Ef
hægt er að færa fjármuni til þann-
ig að meira notagildi fáist fyrir
krónuna má auka árangur fyrir
sömu fjármuni. Ef yfirvöld hafa
ekki stjóm á því hvar fjármagnið
er nýtt takmarkast möguleikar
þeirra til að ná bestu nýtingu fjár-
muna. Ef þannig er hægt er að
stofna til útgjalda án aðhalds á ein-
um stað í kerfinu en strangt aðhald
ríkir á öðrum stöðum er ólíklegt
að fjármunir verði nýttir á hag-
kvæmasta hátt. Líta má á tilvísana-
kerfi sem leið til að stýra nýtingu
fjármuna heilbrigðiskerfísins á því
sviði heilbrigðisþjónustunnar sem
hvað erfíðast er að veita aðhald.
Með tilvísanakerfí er sjúklingi í
fyrstu beint til heimilislæknis sem
bæði getur sinnt algengum kvillum
og hefur einnig öðlast sérhæfíngu
í að beina sjúklingi áfram um heil-
brigðiskerfið. Þau verk sem heimil-
islæknir tekur að sér kosta almennt
minna en ef sérfræðingur vinnur
verkið. Þá getur heimilislæknir ef
hann er vel upplýstur notað stöðu
sína til að stuðla að hagkvæmri
nýtingu íjármuna í heilbrigðisgeir-
anum. Með tilvísanakerfí fara sam-
skipti sjúklinga og heilbrigðiskerfis
í ákveðinn farveg og mál hvers
sjúklings verða frekar á einni hendi
þar sem heimilislæknirinn heldur
utan um mál sinna sjúklinga, þetta
getur auðveldað yfírsýn yfír mál
hvers einstaklings innan heilbrigði-
skerfísins.
Tilvísanakerfi getur í sumum til-
fellum haft í för með sér meiri
kostnað og óþægindi en ef kerfíð
væri ekki til staðar og geta tilvísan-
ir því haft áhrif bæði til aukningar
og minnkunar kostnaðar vegna
mála einstakra sjúklinga. Hvort já-
kvæð eða neikvæð áhrif kerfisins
vega þyngra virðist hins vegar
óljóst og snúast deilur m.a. um
hvort er.
Tilvísanakerfi þarf ef það er vel
útfært ekki að leiða til verri heil-
brigðisþjónustu. Kostnaðarlegur
ávinningur af því er hins vegar
óljós. Ekki eru heldur ljós viðhorf
almennings hvað varðar tilvísana-
kerfí og áhrif þess á valfrelsi. Því
virðist ekki óraunhæft ef ekki er
mögulegt að meta áhrif tilvísana-
kerfis á grundvelli fyrirliggjandi
upplýsinga að taka upp tilvísana-
kerfi í ákveðið reynslutímabil og
nota þann tíma til að athuga kostn-
aðarleg áhrif þess og önnur áhrif
eins og á flæði sjúklinga um heil-
brigðiskerfið. í upphafi þyrfti þó
að meta forsendur t.d. varðandi það
hvort heimilislæknar geti annað
þessu aukna hlutverki án umtals-
verðs viðbótarkostnaðar. Að loknu
þessu tímabili væri hægt að meta
árangur á sviði sparnaður og kom-
ast að því hvort almenningur teldi
hann réttlæta þá takmörkun á vali
sem kerfið felur í sér.
Ólafur Gunnarsson
á landsfundarsamþykkt
Sj álfstæðisflokksins
ÞAÐ ER AÐ sjálfsögðu markmið
stjórnvalda í heilbrigðismálum, að
gæta aðhalds og spamaðar í rekstri
heilbrigðisstofnana. Komið hefur í
ljós að hlutfall þjóðartekna sem er
fer í þennan málaflokk fer lækk-
andi og stöndum við þar betur að
vígi, en t.d. frændur okkar á Norð-
urlöndum. Það er því farsælt mark-
mið að auka gæði fýrir minni til-
kostnað. Þá ber að efla öflugt for-
varnastarf, sem hefur skilað veru-
legum árangri. Allar þjóðir hafa
gert sér ljóst að draga þarf úr allri
miðstýringu á þessum sviðum og
þess í stað að dreifa ábyrgðinni og
auka sjálfstæði einstakra stofnana
og héraða.
Mikilvægt er fyrir
hjartasjúklinga, að mati
Sigurðar Helgasonar,
að hafa beinan aðgang
að sérfræðingum.
Þvert á framangreindar hug-
myndir ganga endurvaktar tillögur
um áðumefnt tilvísanakerfi. Af
hálfu stjórnvalda er ekkert samráð
haft við sjúklinga eða neytendur
og ljóst er að tillögumar muni auka
miðstýringu og réttur sjúklinga til
ákvörðunar stórskertur og gæti slík
ákvörðun stórskaðað góðan árarng-
ur í heilbrigðismálum. Það vekur
ef til vill mesta undmn að þessi
ákvörðun gengur þvert á einróma
landsfundarsamþykkt Sjálfstæðis-
flokksins, sem hafnaði þessu tilvís-
anakerfi einróma. Er ekki kunnugt
að slíkt hafí gerst áður og vekur
hér enn meiri undmn að það skuli
gert rétt fyrir kosningar til Alþing-
is. Af hálfu heilbrigðisyfirvalda er
ekki hægt að sýna frám á neinn
beinan sparnað, en þau telja að
nýja kerfíð muni leiða til spamaðar
miðað við vissar forsendur. Fyrri
reynsla um sparnað með tilvísun
er þó víti til varnaðar.
Mikilvægt að ná
sem fyrst til
sérfræðings
Við íslendingar höf-
um náð mjög góðum
árangri í heilbrigðis-
málum, sem vakið hef-
ur mikla og verðskuld-
aða athygli um heim
allan. Kemur þetta
fram í því að við erum
í röð fremstu þjóða með
hæsta meðalævi bæði
karla og kvenna. Þess-
um góða árangri má
ekki síst þakka að mjög
auðvelt hefur verið að
fá læknisþjónustu og
við höfum greiðan aðgang að
sjúkrahúsum og á að skipa frábær-
um læknum og hjúkrunarfólki. Þá
hafa ný meðöl haft mikil áhrif á
þessa farsælu þróun. Viðhorf sjúkl-
inga til þess að endurvekja tilvís-
anakerfíð vegna sérfræðinga geta
verið breytilegar með hliðsjón af
þeim sjúkdómi sem er til umfjöllun-
ar, en í meginatriðum fara hags-
munamál þeirra saman. Skal þetta
nánar skýrt.
Við hjartasjúklingar sem veikst
höfum af hjartasjúkdómum og
fengið hjartaáfall erum flest svo
lánsöm að ná heilsu okkar aftur,
en við þurfum þó stöðugt að taka
meðöl og erum undir eftirliti hjarta-
sérfræðings, oftast tvisvar til þrisv-
ar á ári og flest fara þá samhliða
í nokkrar rannsóknir. Algengt er
að við þurfum að fá upplýsingar
símleiðis er snerta heilsuna svo og
lyfseðla og er aldrei greitt fýrir þá
þjónustu að því best er vitað. Þá
er það mín reynsla og flestra er ég
hef rætt við um þessi mál að mjög
auðvelt er að ná til hjartalæknisins,
sem er mjög mikilvægt. Með hinu
nýja tilvísanakerfi ber okkur að
leita fyrst til heimilislæknis og fá
frá þeim tilvísun til sérfræðings.
Hugmyndir að tilvísun gildi vissan
tíma eru ruglingslegar. Gera verður
ráð fýrir því að þetta sé gert til
þess að heimilislæknar neiti um til-
vísun, þar sem þeir telja sig vita
betur. Getur slíkur
réttur verið mjög mis-
notaður og verður því
að vera fyrir hendi
réttur sjúklinga til þess
að fá hlutlaust mat
lækna, eins og er í gildi
á öllum Norðurlöndun-
um. Þá vill það gleym-
ast að nær ógerlegt er
að ná til flestra heim-
ilislækna vegna anna.
Ég hef um nokkurt
skeið ætlað að skipta
um heimilislækni og
leitað að nýjum. Mér
hefur verið vísað á sí-
matíma, sem venjulega
er hálfur tími á dag, en þrátt fýrir
stöðugar tilraunir var árangur eng-
inn. Þetta hef ég reynt með sex
heimlislækna og aldrei tekist. ósk
um að þeir hringi hefur aldrei verið
sinnt. Ékkert liggur fyrir að kannað
hafi verið, hvort þeir hafí tíma til
að sinna umræddum verkefnum.
Ofstjórn aldrei til góðs
Núverandi heilbrigðisráðherra
hefur gengið rösklega fram í mörg-
um málum og hefur náð árangri í
aðhaldi og sparnaði í rekstri heil-
brigðisstofnana. En í þessu máli fer
hann offari og er á rangri ■ braut.
Við fögnum að sjálfsögðu lækkun
kostnaðar á sjúklingum og vegur
þar lyfja- og lækniskostnaður
miklu. Það ætti þó öllum að vera
ljóst að ef sjúklingar eigi fyrst að
fara til heimilislækna til þess að fá
tilvísun hefur það engan sparnað í
för með sér heldur eykur útgjöld
og fýrirhöfn. Lögð er áhersla á, að
heimilislæknar hafa mjög mikil-
vægu hlutverki að gegna og allir
munu að sjálfsögðu fara fyrst til
þeirra í veikindum og annast þeir
flest almenn læknisstörf. Að lokum
er lögð áhersla á þá staðreynd að
ekkert eftirlit er betra með verðlagi
og góðri þjónustu, en neytandinn
sjálfur eða sjúklingarnir í þessum
tilvikum.
Höfundur er form. Landssamtaka
hjartasjúklinga.
Sigurður Helgason
Höfundur er hagfræðingur.