Morgunblaðið - 26.01.1995, Blaðsíða 24

24 FIMMTUDAGUR 26. JANÚAR 1995
MORGUNBLAÐIÐ
AÐSENDAR GREINAR
Um tilvísanir og takmark-
anir í heilbrigðiskerfinu
Inngangur
Á RÁÐSTEFNU sem OECD hélt
í Paris 17. nóvember sl. um endur-
skipulagningu heilbrigðisþjónustu
flutti Virginia Bottomléy, heilbrigð-
isráðherra Breta, erindi um endur-
skipulagningu heilbrigðisþjónustu
Breta. Bretar hafa á undanfömum
árum gengið í gegnum viðamiklar
breytingar á fyrirkomulagi fjár-
mögnunar og stjómsýslu í heilbrigð-
isþjónustu. Ráðherrann líkti reynslu
þeirra við langan, krókóttan og illa
merktan stíg sem heiibrigðisyfirvöld
fetuðu sig eftir og að þeir sem færa
þennan stíg væra gjaman grýttir af
hagsmunaaðilum og kjósendum sem
neyttu færis. Menn vissu aldrei hvað
væri handan við homið. Þegar einni
hindrun hefði verið ratt úr vegi tæki
sú næsta við.
Öll heilbrigðiskerfi á Vesturlönd-
um standa frammi fyrir svipuðum
vanda, þ.e. auknum kostnaði sem
stafar af öram framföram í lækna-
vísindum, fjölgun aldraðra og stöð-
ugt auknum væntingum fólks. Allir
þessir þættir skapa eftirspum eftir
heilbrigðisþjónustu sem getur orðið
mun meiri en framboðið. Aðgerðir
til að mæta þessum vanda era alls
staðar þær sömu, þ.e. að skipuleggja
heilbrigðisþjónustu þar sem ríkir
jafnræði milli þegnanna, er skilvirkt
í rekstri, aðgengilegt öllum, þjóðin
hefur efni á og gæðin eins og best
verður á kosið.
Gamla heilbrigðiskerfi
breska ríkisins
Gamla heilbrigðiskerfi breska rík-
isins (NHS) var mjög miðstýrt skrif-
ræðisbákn þar sem lítið rými var
fyrir sveigjanleika og nýjungar.
Framfarir í þjónustunni vora hægar.
Kerfið gat verið mjög seint að bregð-
ast við þörfum sjúklinga. Ákvarðanir
í kerfinu tóku fremur mið af sjónarm-
iðum starfsstétta og hagsmunaaðila
en sjónarmiðum sjúklinga og al-
mennings. Kerfíð einbh'ndi mjög á
framboðshlið þjónustunnar. Engir
utanaðkomandi aðilar höfðu afskipti
af því hvemig fjármunimir vora nýtt-
ir og hvaða árangri þetta fyrirkomu-
lag skilaði. Sjúkrahúsin höfðu engan
hvata til þess að bjóða góða þjón-
ustu. Þetta gat leitt til
óæskilegra starfsað-
ferða. Sjúkrahús lokuðu
gjaman* deildum til að
spara fjármuni í stað
þess að endurskipu-
leggja óhagkvæman
rekstur sinn.
Breytingarnar í
Bretlandi
Breytingarnar sem
orðið hafa í Bretlandi
undanfarin fímm ár
hafa snúist um að
lagfæra veikleika
gamla fyrirkomulagsins
á tvo vegu. í fyrsta lagi
að skilja á milli þeirra
starfsþátta í kerfínu er skipuleggja
framboð og „selja“ þannig þjónustu
(sjúkrahús, sérfræðingar, rann-
sóknastofur) og þeirra er óska eftir
þ.e. „kaupa“ heilbrigðisþjónustu
(sjúkrasamlög, sveitarstjómir eða
heimilislæknar). í Bretlandi annast
tveir aðilar kaup á heilbrigðisþjón-
ustu, þ.e. svæðisbundin heilbrigðis-
yfírvöld (District Health Authorities),
sem era ekki ósvipuð gömlu
sjúkrasamlögunum hér á landi, og
um 9 þúsund heilsugæslulæknar sem
sjóðsvörsluaðilar. Sjúkrahús hafa nú
flest fengið stóraukið sjálfstæði og
verða að keppa innbyrðis um að selja
þjónustu sína til svæðisbundinna
heilbrigðisyfirvalda þ.e. fulltrúa
þeirra (sjóðsvörsluaðilanna) í hópi
heilsugæslulækna.
í öðra lagi hafa veikleikar eldra
skipulags verið lagfærðir með því að
færa rekstrarábyrgð sem næst vett-
vangi og nýta fjármuni þannig betur
en ella. Ábyrgð á rekstri heilbrigðis-
þjónustu var færð til einstakra
sjúkrahúsa, staðbundinna aðila og
heilsugæslulækna.
Áhríf breytinganna í Bretlandi
Með breytingunum hefur tekist
að styrkja stöðu almennings og sjúkl-
inga á kostnað þeirra starfsstétta og
stofnana sem veita heilbrigðisþjón-
ustu. Þeir sem annast kaup á heil-
brigðisþjónustu geta nú borið saman
verð og gæði hjá þeim aðilum sem
veita þjónustu. Seljendur heilbrigðis-
þjónustu sem ekki fá nein viðskipti
verða einfaldlega að
hætta starfsemi. Við-
skiptunum er í auknum
mæli beint til þeirra sem
veita góða þjónustu á
samkeppnishæfu verði.
Sjúklingum á sjúkra-
húsum hafði fjölgað um
2,5% á ári áður en
breytingarnar gengu í
garð 1990 en fjölgar nú
um 5% á ári. Biðlistar
eftir aðgerðum hafa
styst um helming en
langir biðlistar voru ein
helsta meinsemd gamla
kerfisins. Þjóðin fær nú
meira fyrir þá fjármuni
sem varið er til heil-
brigðisþjónustu og kannanir sýna að
ánægja breskra borgara með kerfíð
hefur vaxið stöðugt frá árinu 1990.
Greiðslufyrirkomulag
til Iækna
Greiðslufyrirkomulag til lækna
virðist hafa veraleg áhrif á það
hvemig þeir meðhöndlan sjúklinga.
Það hafa erlendar rannsóknir sýnt.
Ekki hefur verið sýnt fram á að eitt
greiðslufyrirkomulag umfram annað
leiði til betra heilsufars þegar á heild-
ina er litið.
Tryggingastofnun ríkisins greiðir
sérfræðingum fyrir læknisverk unnin
á stofum samkvæmt samningi. Flest-
ir þessir sérfræðingar eru jafnframt
starfandi á sjúkrahúsum. Algengt
er að þegar sjúklingar hafí verið til
meðferðar á sjúkrahúsi vísi viðkom-
andi læknir sjúklingnum að koma til
sín á stofu úti í bæ til eftirmeðferðar
í stað þess t.d. að koma á göngu-
deild á sjúkrahúsinu. Nefna má dæmi
af skurðlækni sem starfar á sjúkra-
húsi en vísar síðan sjúklingum á stofu
til sín til þess að taka sauminn úr.
Læknar era með þessu að taka verk-
efni frá stofnuninni sem þeir starfa
hjá. Það hefur töluvert verið til um-
ræðu á Norðurlöndunum hvort tak-
marka eigi möguleika lækna á
sjúkrahúsum til þess að vísa sjúkling-
um á eigin stofur. Þetta er bannað
sums staðar í Bandarikjunum.
Læknar telja að þeir veiti sjúkling-
um betri þjónustu með þvf að einn
og sami læknir annist sjúklinginn
Tilvísanakerfið ertil-
raun til að ná betri
tökum á greiðslum úr
ríkissjóði, segir Sigfús
Jónsson, til kaupa á
sérfræðiþj ónustu.
bæði á stofu og inni á sjúkrahúsi.
Hægt er að fallast á þau rök út frá
faglegu sjónarmiði en það býður hins
vegar upp á hættu á fjárhagslegri
misnotkun lækna, einkum við að-
stæður þar sem grannlaun lækna eru
lág eins og hér á landi.
Dæmi eru um yfírlækna á stofn-
unum sem eru þar í 100% starfí en
hafa jafnmiklar tekjur á stofu úti í
bæ og sérfræðingar sem starfa ein-
göngu á sínum stofum. Einnig eru
dæmi um geðlækna sem hafa inn-
heimt hjá Tryggingastofnun fyrir
hátt í 100 viðtöl við einn sjúkling á
sama árinu. Vandinn í hnotskum er
sá að sjúkrahúslæknar hafa verið
neyddir til að bæta sér upp mjög lág
grannlaun með stofurekstri úti í bæ.
Að meðtöldum stofurekstri eru laun
sjúkrahúslækna góð á íslenskan
mælikvarða en era samt sem áður
lægri en í nágrannalöndunum.
Skýrsla Ríkisendurskoðunar frá síð-
asta ári um laun lækna gerir hins
vegar veralegar athugasemdir við
fyrirkomulag á greiðslum til lækna.
Áthugasemdirnar vora svo alvarleg-
ar að það er brýn nauðsyn fyrir heil-
brigðisyfirvöld að taka þessi mál
föstum tökum.
Tilvísanakerfi
Ein meginástæða þess að heil-
brigðisráðherra hefur ákveðið að
koma á tilvísanakerfi hér á landi er
sú að kerfíð er galopið gagnvart
greiðslum úr ríkissjóði og engin verk-
kaupi er til staðar til þess að taka
ákvörðun fyrir hönd ríkisins um kaup
á sérfræðiþjónustu. Með núverandi
fyrirkomulagi ráðstafa sjúklingurinn
og sérfræðingurinn í sameiningu
fjármunum ríkisins. Reyndar eiga
þessar röksemdir við að nokkra leyti
Að gefnu tilefni
A HAUSTMANUÐUM síðastliðn-
um gaf það virðulega forlag Hið ís-
lenska bókmenntafélag út bók eftir
Hannes H. Gissurarson er ber heitið
Hvar á maðurinn heima? Undirtitill
bókarinnar er: Fimm kaflar í sögu
stjómmálakenninga. Þar er fjallað um
fimm stjómspekinga sögunnar, þá
Plató, Machiavelli, Locke, Marx og
John Stuart Mill, að hætti Hannesar.
Ekki er það ætlun mín að gera hér
úttekt á verklagi Hannesar, né heldur
að dæma bókina í heild sinni. Ég læt
aðra um slíkt. Mér fínnst hins vegar
óhjákvæmilegt að gera opinbera at-
hugasemd við meðferð Hannesar á
skrifum mínum og vona ég að lesend-
ur bókarinnar, jafnt nemendur Hann-
esar sem aðrir, taki tilskrif mín til
greina. Þetta tel ég nauðsynlegt að
gera af tveimur ástæðum: Annars
vegar er um að ræða mjög villandi
tilvísun í skrif mín, reyndar svo að
jaðrar við fölsun. Hins vegar fer
Hannes beinlínis rangt með.
Í lok umfjöllunar sinnar um Karl
Marx segir Hannes svo (bls. 171):
„Allt þetta bendir til þess, að Svan-
ur Kristjánsson, stjómmálafræðidós-
ent, hafi haft rétt fyrir sér, þegar
hann sagði í tilefni hundruðustu ártíð-
ar Karls Marx árið 1983: „Að end-
ingu vil ég draga þá ályktun, að hug-
myndir Marx eigi við okkur erindi -
enn í dag sem endranær. Á síðustu
áram hefur farið fram mikil endumýj-
un sósíalískra hugmynda, og rit Marx
era lesin af meira kappi en nokkra
sinni áður. Þeirri hug-
myndalegu kreppu, sem
kenningar Marx hafa
verið hnepptar í, er lokið
á Vesturlöndum. Marx-
isminn er nú miklu nær
því að vera hugmynda-
fræðilegur hvati manna
sem vilja andæfa kap-
ítalismanum en oft
áður.““
Um þetta væri fátt
eitt að segja ef ekki
væri framhaldið hjá
Hannesi:
„Þótt marxisminn sé
dauður, gengur vofa
hans bersýnilega enn
ljósum logum - í háskólum á Vest-
urlöndum."
Hannes hættir að vitna til skrifa
minna í miðri málsgrein og raskar
þar með merkingu hennar gróflega.
Málsgreinin heldur svona áfram:
„í þessu felst hins vegar sú þver-
sögn, að sósíalísk barátta okkar verð-
ur sífellt fjarskyldari því hugmynda-
og valdakerfi, sem afskræmt hefur
marxismann og beitt hefur hugmynd-
um Marx sem kúgunartæki - beitt
þeim til að halda aftur af baráttu
vinnandi stétta. Þetta höfum við fyrir
augunum í Póllandi, þar sem pólskir
stúdentar halda á lofti þeirri kröfu,
að marxísk innræting verði afnumin
í skólum landsins. Sú innræting á
hins vegar Iítið skylt við þann marx-
isma, er ég hef hér fjallað nokkuð
um.“ (Tímarit Máls og
menningar, 44. árg.
1983, bls. 137).
Tilgangur Hannesar
virðist vera sá, að vitna
til þess hluta málsgrein-
arinnar sem hentar vel
fyrir túlkun hans á
meintum skoðunum mín-
um, en sleppa öðra.
Síðara dæmið er sömu
ættar og hið fyrra, en
þó öllu alvarlegra. Þar
grípur Hannes beinlínis
til ósanninda er hann
skrifar (bls. 241):
„I síðastnefndu bók-
inni [innskot: Liðsmenn
Moskvu, eftir Áma Snævarr og Val
Ingimundarson] er unnið úr fjölda
skjala, sem fundist hafa í söfnum í
Moskvu og Austur-Berlín og taka af
öll tvímæli um mikil og náin tengsl
íslenskra marxista og stjómvalda í
sósíalistaríkjunum austan tjalds, en í
ritgerðinni „Kommúnistahreyfingin á
íslandi. Þjóðlegir verkalýðssinnar eða
handbendi Stalíns?" í Sögu (22. árg.
1984) hafði Svanur Kristjánsson
stjómmálafræðidósent hafnað kenn-
ingunni um hin nánu tengsl með því,
að hún væri „mikil einföldun, nánast
hálfsannleikur" (215. bls.).“
Hér er öllu snúið á haus hjá Hann-
esi. Umrædd grein mín í Sögu sýndi
einmitt með ótvíræðum hætti fram á
að náin tengsl voru milli Komintem
og íslenskra kommúnista. Þar er m.a.
Syanur Kristjánsson
Mér fínnst hins vegar
óhjákvæmilefft að
gera opinbera athuga-
semd við meðferð Hann-
esar á skrifum mínum,
segir Svanur Krist-
jánsson, og vona ég að
lesendur bókarinnar,
jafnt nemendur Hann-
esar sem aðrir, taki til-
skrif mín til greina.
birt áður óþekkt ályktun Komintem
um ísland frá V. Heimsþinginu árið
1924. Á sömu blaðsíðu í grein minni
og Hannes vitnar til, segir einmitt
(Hannes virðist hafa skort þolinmæði
til að lesa blaðsíðuna í heiíd):
„Hugmyndir íslenskra kommúnista
og starf vora ótvírætt mótuð af Ko-
mintern. Frá og með stefnubreytingu
Komintems á árinu 1935 verður síðan
sú breyting á, að leiðsögn Komintems
verður ekki jafn nákvæm og áður
var. í rauninni fólst í samfylkingar-
stefnu Komintems og afneitun sam-
takanna á fyrri stefnu, að kommúni-
staflokkamir yrðu að taka mið af
mismunandi kringumstæðum.
Stefnumótun KFÍ varð því sjálfstæð-
ari en áður hafði verið, a.m.k. í innan-
landsmálum. í utanríkismálum og al-
þjóðapólitík var hins vegar áfram nær
alger samsvöran í stefnu kommúni-
um heilsugæsluna því heilsugæslu-
læknar era á afkastahvetjandi launa-
kerfí. Samningaviðræður era hins
vegar í gangi þar sem gert er ráð
fyrir því að föstu launin hækki en
afkastahvetjandi kaupauki lækki.
Margar erlendar fræðigreinar og
bækur sem fjalla um þessi mál hafa
komist að þeirri niðurstöðu að svona
opin kerfí þar sem læknar fá greitt
eftir afköstum og án afskipta meg-
ingreiðandans valdi því að mun meira
er gert, þ.e. fleiri rannsóknir, fleiri
lyfjaávísanir, fleiri heimsóknir til
lækna, en væri í kerfí þar sem lækn-
ar hefðu föst laun eða þar sem ann-
ar aðili tæki fyrir hönd greiðandans
ákvörðun um kaup á þjónustunni.
Það tilvísanakerfí sem nú er verið
að innleiða er tilraun til þess af hálfu
ríkisvaldsins að ná betri tökum á þeim
greiðslum sem fara úr ríkissjóði til
kaupa á sérfræðiþjónustu. Ekki er
hægt að halda því fram að með til-
komu tilvísanakerfís leysist allur
vandi. Aðrar þjóðir hafa beitt tilvís-
anakerfum og/eða magntakmörkun-
um á starfsemi lækna, t.d. með lyfjaá-
vísunum í Þýskalandi. Sérfræðingar
hér á landi beijast hart gegn tilvísana-
kerfí. Þeir vilja njóta frelsis i störfum
sínum og að sjúklingar hafí sama
aðgang að þeim og heilsugæslulækn-
um. Vandinn er hins vegar sá að það
er óásættanlegt fyrir ríkissjóð að fag-
fólk úti í bæ sé að ráðstafa fjármun-
um ríkisins án takmarkana. Um það
er tekist á í þessu máli.
Sérfræðingar hafa haldið því fram
með réttu að einkareknar læknastof-
ur séu ódýrar í rekstri. Jafnframt
hafa þeir lýst efasemdum um að
hver heimsókn til heilsugæslustöð sé
ódýrari en til þeirra. Þetta er hins
vegar ekki kjami málsins því hér er
ekki einungis um að ræða kostnað
við heimsóknir til sérfræðinga heldur
líka allt sem fylgir með, svo sem
kostnaður við rannsóknir, lyf, rönt-
genmyndir, aðgerðir o.fl.
Það er skylda ríkisvaldsins að taka
hagsmuni almennings og sjúklinga
fram yfír hagsmuni sérfræðinga og
gæta aðhalds í þessari þjónustu. Al-
þingi hefur tekið þá ákvörðun að
verja u.þ.b. 112 þús. kr. á íbúa til
heilbrigðisþjónustu af fjárlögum árs-
ins 1995. Það er mjög há upphæð
og um 26% af fjárlögum. Skattgreið-
endur í landinu hljóta að gera þá
kröfu að allra leiða sé leitað til þess
að nýta þessa fjármuni sem best,
þótt það kosti takmarkanir á starfs-
frelsi lækna og valfrelsi sjúklinga.
Höfuadur er ráðgjafi og sérstakur
aðstoðarmaður heilbrigðis- og
tryggingamáiaráðherra.
staflokkanna; byggt var á þeirri for-
sendu, að utanríkisstefna Sovétríkj-
anna væri í þágu verkalýðs um heim
allan ogþví bæri kommúnistaflokkun-
um að styðja hana.
Engu að síður væri mikil einföldun,
nánast hálfsannleikur, að segja, að
KFÍ hafí eingöngu verið taglhnýting-
ur Komintems, verið handbendi Stal-
íns;“
í aftanmálsgrein stendur ennfrem-
ur:
„KFÍ var lagður niður og stofnaður
nýr flokkur, sem var ekki í Komint-
em. Það er samt ekki rétt að draga
miklar ályktanir af þessari þróun
mála um sjálfstæði íslenskra komm-
únista frá Komintem. Það er ekki
skynsamlegt að einblína á hin form-
legu tengsl. Þannig hélt Stalín áfram
að stýra kommúnistaflokkunum sem
heimshreyfíngu eftir að Komintern
var lagt niður árið 1943. Sjá Leonard
Schapiro: Soviet Attitudes to National
Communism in Westem Europe. í
Howard Machin (ritstj.): National
Communism in Westem Europe: A
Third Way to Socialism? London
1983, einkum bls. 47.“
Ekki skal fjölyrt hér um tilgang
Hannesar H. Gissurarsonar með
rangsnúningi þeim, rangtúlkunum og
vondum Iestri sem birtist svo glögg-
lega í þessu nýja riti hans. A hitt
skal bent, að í siðuðu samfélagi eiga
og þurfa að gilda reglur um heiðarleg
vinnubrögð. Þetta á ekki síst við um
þann, sem menntamálaráðherra þjóð-
arinnar hefur sæmt þeim heiðri að
mega ævilangt stunda kennslu og
rannsóknir við Háskóla íslands.
Höfundur er prófessor l’stjórn-
málafræði við Háskóla íslands.