Læknablaðið - 15.01.1998, Page 35

LÆKNABLAÐIÐ 1998; 84
33
proconvertin test, PP) á samtals 1580 blóðsýn-
um og próþrombíntími (prothrombin time,
PT) á 1216 og niðurstöður gefnar út sem PP%
og INR (international normalized ratio).
Niðurstöður: Ekki var marktækur munur á
meðaltalsblóðþynningu ábendingarhópa.
Meðaltalsblóðþynning alls þýðisins var
INR=2,3. Á tímabilinu komu fram sex meiri-
háttar blæðingar hjá fimm sjúklingum. Reynd-
ist blóðþynning of mikil (INR>6.0) við blæð-
ingu í öll skipti nema eitt. Einn sjúklinganna
lést vegna útbreiddra blæðinga. INR var <4,5 í
97% meðferðartíma alls hópsins og var
INR>6.0 í 1% af meðferðartíma en í 18% tíma
þeirra sem blæddi. Einn sjúklingur fékk sega-
rek í heilaæðar, tveir sjúklingar með gáttatif
létust vegna bráðrar kransæðastíflu og einn
sjúklingur dó skyndidauða. Aldurs- og kyn-
staðlaður samanburður á rannsóknarhópi og
íslensku þjóðinni sýndi að ekki var marktækur
munur á dánartíðni.
Ályktun: Blæðingarhætta var langmest
þegar INR fór yfir 6,0, en lítil ef INR var <4.5
og má ætla að fækka megi alvarlegum blæðing-
um ef áhættuhluti meðferðartímans er styttur
með nánu eftirliti og lækkun markgilda. Þótt
hópurinn hafi að meðaltali fengið fremur litla
blóðþynningu, miðað við alþjóðlegar ráðlegg-
ingar, er tíðni segamyndunar ekki hærri en í
rannsóknum þar sem blóðþynning er meiri.
Sömuleiðis er dánartíðni þessa sjúklingahóps
sem fengið hefur blóðþynningu ekki aukin
miðað við aldursstaðlaða dánartíðni Islend-
inga.
Inngangur
Markmið blóðþynningar er að koma í veg
fyrir segamyndun í bláæðum og/eða slagæðum,
sem leitt getur til segareks eða lokunar á æð-
um. Við blóðþynningu um munn eru notuð
kúmarínlyf, warfarín eða skyld efni, sem draga
úr myndun gamma-karboxýleraðra K-vítamín-
háðra storkuþátta. Verkun lyfjanna er mjög
mismunandi á milli einstaklinga (1) og er það
ein meginástæða þess hve mikilvægt er að fylgj-
ast náið með blóðþynningu. Til þess að mæla
blóðþynningu eru venjulega notuð storkupróf
og er próþrombíntími (protrombin time, PT)
algengasta prófið en það mælir virkni storku-
þátta I, II, V, VII og X (2). Eitt afbrigði
próþrombíntíma er próþrombín - prókonver-
tínpróf (prothrombin proconvertin test, PP),
sem mælir storkuþætti II, VII og X (3). Próf
þetta er nánast eingöngu notað til að stjórna
blóðþynningu og hefur lengi verið notað á
Landspítalanum.
Um áratugaskeið gekk illa að staðla niður-
stöður PT-mælinga, fyrst og fremst vegna þess
hve háð þau eru virkni þess þrombóplastíns
sem notað er. Því höfðu niðurstöður einstakra
rannsóknarstofa mismunandi þýðingu og af
þeim sökum var oft verulegur munur á
skömmtun lyfjanna eftir því hvaða þrombó-
plastín var notað (4). Á seinni árum hafa nið-
urstöðurnar verið staðlaðar með því að reikna
út hlutfall sem kallað er INR (international
normalized ratio). INR-gildið er fundið út frá
próþrombínhlutfalli, sem er hlutfall pró-
þrombíntíma hjá sjúklingum á blóðþynningu
og meðalpróþrombíntíma hjá eðlilegu þýði. Á
þetta hlutfall er settur veldisvísir ISI (interna-
tional sensitivity index), sem er mælikvarði á
virkni viðkomandi þrombóplastíns (5). Þetta
hefur auðveldað allan samanburð á mælingum
einstakra rannsóknarstofa og gert læknum
kleift að staðla æskileg viðmiðunarmörk blóð-
þynningar einstakra sjúklingahópa. Á Land-
spítalanum er skömmtun segavarnarlyfja á
ábyrgð hóps sérfræðinga, sem fylgist reglulega
með blóðþynningunni en sjúklingar á blóð-
þynningu koma oftast á fjögurra til fimm vikna
fresti ef breytileiki mælinga er lítill.
Hæfileg blóðþynning telst vera það bil þar
sem segavörn er til staðar og líkur á alvarlegum
blæðingum eru litlar. Fram á síðustu ár hefur
ákvörðun bilsins verið byggð á reynslu en ekki
á rannsóknum, sem leita að virkasta og hætt-
uminnsta meðferðarbili og eru viðmiðunar-
mörk fyrir blóðþynningu því ennþá nokkuð
óljós. Nýlegar framskyggnar rannsóknir benda
þó til þess að segarek sé ólíklegast hjá sjúkling-
um með gáttatif, ef INR er á bilinu 2,0-3,9 (6),
og hjá sjúklingum með gervihjartalokur ef INR
er á bilinu 2,5^t,9 (7). Nýjustu ráðleggingar
eru að halda INR-gildum á bilinu 2,0-3,0 hjá
flestum sjúklingum nema þeim sem hafa gervi-
hjartalokur þar sem INR skal vera 2,5-3,5 (8).
I þessari framskyggnu rannsókn var blóð-
þynning (INR-gildi) 326 sjúklinga sem voru í
eftirliti á Landspítalanum rannsökuð á sex
mánaða tímabili. Jafnframt var könnuð tíðni
dauðsfalla, alvarlegra blæðinga og segamynd-
unar.
Efniviður og aðferðir
Sjúklingar: Öllum sjúklingum, sem voru á