Læknablaðið - 15.03.2000, Page 9

Árni V. Þórsson
Höfundur er yfirlæknir á
barnadeild Sjúkrahúss
Reykjavíkur, 108 Reykjavík.
Sími: 525 1000;
bréfsími 525 146;
netfang: arniv@shr.is
FRÆÐIGREINAR / RITSTJÓRNARGREIN
Andrógenónæmi
Inngangur
Arið 1953 birtist í amerísku læknatímariti grein eftir
dr. John Morris, en hann var fæðingalæknir við Yale
háskóla í Bandaríkjunum (1). Par sagði hann frá 82
konum sem allar höfðu eðlilegt útlit þrátt fyrir að
kynkirtlar þeirra reyndust vera eistu. Titill greinar dr.
Morris var The syndrome of testicular feminisation in
male pseudohermaphrodites. Seinna leiddu rann-
sóknir í ljós að konur með testicular feminisation
syndrome höfðu eðlilegt útlit ytri kynfæra, en legháls,
leg og eggjaleiðarar voru ekki til staðar. Fyrr á árum
var vandamálið oftast nær greint í tengslum við að
ung kona fór til rannsókna vegna þess að blæðingar
höfðu ekki hafist eða vegna ófrjósemi. Kviðslit í nára
var einnig tiltölulega algengt upphafseinkenni sem
var þá orsakað af þrýstingi frá kynkirtlum. Nú á síð-
ari árum kemur fyrir að vandamálið greinist við fæð-
ingu. Rannsóknir á frumum úr legvatni hafa þá ef til
vill sýnt eðlilega litninga, en síðan fæðist barn sem er
annars kyns en vænst var. Á síðari árum hefur testi-
cular feminisation syndrome vikið fyrir heitinu and-
rogen insensitivity syndrome (AIS) eða heilkenni
andrógenónæmis (2,3).
Orsakir, greining
Þegar litningarannsóknir náðu útbreiðslu eftir 1960
kom í ljós að litningagerðin í AIS er 46 XY og að Y
litningurinn stjórnar myndun eistna. Fyrir miðja öld-
ina varð mönnum ljóst að testósterón gegnir lykil-
hlutverki við myndun bæði ytri og innri kynfæra
drengja. í fóstrinu breytist testósterón staðbundið
fyrir áhrif enzímsins 5-alfa reductasa í díhýdrótestó-
sterón (DHT). Eðlileg ytri kynfæri drengja þróast
síðan fyrir áhrif DHT. Testósterón hefur einnig áhrif
á þróun innri kynfæra karla. Úr fósturvefjum sem
nefndir eru Wolf-gangar myndast eistalyppa (epidi-
dymis) og sáðleiðarar. Fóstureistað framleiðir hins
vegar annað hormón (Múllerian Inhibiting Hor-
mone) sem eyðir fósturvefjum þeim sem kenndir eru
við Múller. Úr þeim vefjum myndast eggjaleiðarar,
leg, legháls og efsti hluti legganga hjá stúlkum.
Fyrir allmörgum árum kom fram sú kenning að
AIS orsakaðist af galla í testósterón- eða andrógenvið-
taka. Ljóst var að vandamálið barst í gegnum kven-
legginn og kom fram í nálægt helmingi fóstra með litn-
ingagerðina XY (4).
Mælingar á bindigetu andrógens við viðtaka í trefja-
kímfrumum (fibroblasts) voru notaðar til margra ára
sem aðferð til að greina AIS. Þær mælingaaðferðir
voru þó að ýmsu leyti erfiðar, ófullkomnar, óað-
gengilegar og dýrar (5,6).
Árið 1988 var cDNA andrógenviðtakans rað-
greint og amínósýruröð þannig ákvörðuð (7). Frá
þeim tíma hefur verið lýst yfir 300 mismunandi stökk-
breytingum í andrógenviðtakanum. Stökkbreyting-
arnar eru af ýmsum gerðum og valda mismiklum
klínískum einkennum, allt frá algjöru og niður í væg-
ara ónæmi. Algjört andrógenónæmi virðist þó vera
algengasta formið. Hins vegar er ljóst að ýmis af-
brigði önnur geta fylgt ónæmi í andrógenviðtaka
meðal annars hefur verið lýst ófijósemi hjá karl-
mönnum sem eina klíníska einkenninu (8). Hlutverk
andrógenviðtakans í að eistu gangi niður er langt í frá
fullrannsakað, en ljóst er að andrógenviðtakinn hef-
ur ekki hlutverk í myndun fóstureistans, sem er eðli-
lega myndað og þroskað hjá stúlkum með AIS (4).
Komið hafa upp tilgátur að örvandi (agonistic)
stökkbreytingar á andrógenviðtaka geti verið krabba-
meinsvaldandi til dæmis í blöðruhálskirtli eða eistum.
Enn sem komið er hafa þær tilgátur ekki verið sann-
aðar en áhugavert verður að fylgjast með þessu rann-
sóknarsviði á næstu misserum.
Aðal mismunagreining við AIS er pure gonadal
dysgenesis. Þær stúlkur hafa litningagerðina 46 XY,
en undirrótin liggur á Y litningnum og eistu myndast
ekki.
Bæði ytri og innri kynfæri þessara stúlkna eru eðli-
leg, en í stað kynkirtla finnast í grindarholi vefjaleifar
(streakes). Vefina þarf að fjarlægja vegna hættu á ill-
kynja vexti, en stúlkurnar svara hormónameðferð á
eðlilegan hátt og töluvert mörg dæmi eru um að þær
hafi fætt eðlileg börn með því að fá eggið að láni.
Meðferð
Eins og fyrr var sagt gegnir Y litningurinn mikilvægu
hlutverki í þróun fóstureistans. Eistað framleiðir
testósterón sem síðan hefur áhrif á eðlilega þróun
ytri sem innri kynfæra. Fjölmargar rannsóknir á dýr-
um og mönnum hafa sýnt fram á að testósterón í
heila drengja í fósturlífi hefur varanleg áhrif á atferli
og persónuleika síðar meir. Stúlka með AIS hefur
ekki starfræna viðtaka fyrir testósteróni, hvorki í
vefjum sem mynda kynfæri né heldur í heila, undir-
stúku eða heiladingli. Ef andrógenviðtakinn er bilað-
ur er ekki að búast við neinum hormónaáhrifum í
fósturlífi er gætu haft áhrif á persónuleika eða atferli
Læknablaðið 2000/86 161