Læknablaðið - 15.12.2000, Blaðsíða 24

FRÆÐIGREINAR / GÁTTATIF
Tafla I. Áhættuþættir fyrir segareki hjá sjúklingum
með gáttatif.
Aldur yfir 65 ár
Háþrýstingur
Sykursýki
Heilablóöfall/tímabundin heilablóðþurrö
Stækkuð vinstri gátt (yfir 5 cm)
Skertur samdráttur vinstri slegils
Einkenni
Sjúklingar með gáttatif geta verið einkennalausir en
algengara er að þeir finni fyrir hjartsláttar-
óþægindum, skertu úthaldi eða jafnvel hjartabilunar-
einkennum.
Gáttatif þolist sérstaklega illa hjá sjúklingum með
hjartabilun. Gáttasamdráttur tapast og skiptir það oft
miklu máli hjá þeim sem hafa skerta starfsemi vinstra
slegils.
Fyllitími vinstra slegils styttist hjá þeim sem hafa
hraða sleglasvörun og það getur einnig leitt til
hjartabilunareinkenna. Einnig veldur sú óregla sem
verður á sleglataktinum ein og sér líkast til minnkun
á útfalli hjartans (9). Ef sleglasvörun í gáttatifi er
hröð getur það stuðlað að hjartabilun hjá þeim sem
höfðu eðlilegan slegil fyrir (tachycardia-induced
cardiomyopathy) (10). Þessi tegund hjartabilunar
getur oft gengið til baka að fullu ef dregið er úr hraða
sleglasvörunar. Mikilvægt er að hafa þetta í huga við
mat á sjúklingum með gáttatif sem hafa skerta
starfsemi vinstri slegils, sér í lagi þeim sem ekki hafa
fyrri sögu um hjartasjúkdóma.
Blóöþynning
Við gáttatif verður rafvirkni í gáttum óskipulögð og
gáttasamdráttur skerðist. Þetta stuðlar að stasa á
blóði og segamyndun, sérstaklega í eyra vinstri
gáttar. Áhættan á segareki getur verið allt að
fimmfalt hærri hjá þeim sem hafa gáttatif heldur en
hjá þeim sem eru í sínustakti (11). Hjá þeim sem hafa
hjartalokusjúkdóm í kjölfar gigtsóttar, sérstaklega
míturlokusjúkdóm, getur áhættan á segareki verið
allt að sautjánföld (11).
Vegna hættu á segareki hjá sjúklingum með
gáttatif er mælt með blóðþynningu með warfaríni hjá
þeim sem eru í mestri hættu á slíku. Notkun
blóðþynningarlyfja hjá sjúklingum með gáttatif hefur
verið mikið rannsökuð á síðasta áratugi og áður verið
gerð ítarleg skil í Læknablaðinu (12).
Samsett gögn úr fimm rannsóknum á gagnsemi
blóðþynningar hjá sjúklingum með gáttatif, sem ekki
tengdist hjartalokusjúkdómi, sýndu að árleg tíðni
heilablóðfalls var 4,5% hjá sjúklingum með gáttatif
sem fengu lyfleysu, en 1,4% hjá sjúklingum sem
fengu warfarínblóðþynningu þar sem stefnt var að
INR (International Normalized Ratio) gildi milli 2,0
og 3,0 (13). Þannig stuðlaði blóðþynningarmeðferð
að 68% lækkun á tíðni heilablóðfalls. Jafnframt kom
í ljós að tíðni meiriháttar blæðinga hjá hópnum sem
fékk virkt lyf var 1,3% á ári á móti 1,0% hjá lyfleysu-
hópnum og var sá munur ekki marktækur. Ný grein
þar sem teknar eru saman niðurstöður 16 rannsókna
staðfestir enn frekar gagnsemi blóðþynningar hjá
sjúklingum með gáttatif (14).
En þurfa allir sjúklingar með gáttatif blóð-
þynningarmeðferð? Svo er líkast til ekki. ítarlegri
skoðun á ofangreindum samsettum gögnum sýndi að
hægt var að spá fyrir um hverjir væru í mestri hættu á
segareki (tafla I) (13). Þeir sem hafa einn eða fleiri af
eftirtöldum klínískum áhættuþáttum: háþrýsting,
sykursýki, sögu um heilaáfall eða tímabundna
blóðþurrð í heila og aldur yfir 65 ára eru í aukinni
hættu. Jafnframt hafa rannsóknir gefið til kynna að
skertur samdráttur í vinstri slegli og stækkuð vinstri
gátt (yfir 5,0 cm), hvoru tveggja metið með óm-
skoðun, séu áhættuþættir fyrir segareki. Sumir vilja
einnig telja hjartavöðvasjúkdóm með ósamstæðri
þykknun á sleglaskipt til áhættuþátta fyrir segareki
hjá sjúklingum með gáttatif. Þeir sem hafa einhvern
af ofangreindum áhættuþáttum ættu því tvímælalaust
að vera á warfarínblóðþynningu, þar sem stefnt er að
INR gildi 2,0-3,0, ef frábending er ekki til staðar.
ítrekað skal að þeir sem hafa gáttatif og lokusjúkdóm
í kjölfar gigtsóttar eiga að vera á blóðþynningar-
meðferð.
Aspirín eitt og sér eða aspirín með lágskammta
warfaríni er ekki jafn árangursrík meðferð og war-
farínmeðferð þar sem stefnt er að INR gildi milli 2,0
og 3,0, aspirín meðferð dregur úr áhættu á heilablóð-
falli um 22% (13). Ekki er þörf á að nota aspirín til
viðbótar við warfarín nema ef kransæðasjúkdómur
er einnig til staðar. Ef algjör frábending er fyrir
notkun warfaríns ætti að hugleiða notkun aspiríns.
Áhætta á segareki hjá þeim sem hafa engan af
ofangreindum áhættuþáttum er aðeins um 1% á ári
(13). Hjá þeim hópi dugir aspirín eitt og sér eða
jafnvel engin blóðþynningarmeðferð. Rétt er að taka
fram að áhættan á segareki hjá þeim sem hafa gáttatif
sem kemur í köstum er sú sama og hjá þeim sem hafa
viðvarandi gáttatif.
Lyfjameðferð
Tveir meginvalkostir standa til boða við meðferð
gáttatifs; annars vegar að endurheimta sínustakt í því
markmiði að bæta hemódýnamískt ástand sjúklings,
forðast viðvarandi gáttatif og ef til vill draga úr hættu
á segareki. Hins vegar að reyna ekki að venda
gáttatifi heldur stjóma sleglahraðanum og blóð-
þynna sjúkling til að draga úr áhættu á segareki.
Seinni kosturinn kemur sérstaklega til greina hjá
þeim sjúklingum sem em einkennalausir eða hafa
væg einkenni. Hvor aðferðin er valin fer talsvert eftir
einkennum sjúklings en óvíst er hvort annar
842 Læknablaðið 2000/86