Læknablaðið - 15.12.2000, Blaðsíða 26

FRÆÐIGREINAR / GÁTTATIF
nokkrar rannsóknir á þeim verið kynntar þar sem
virkni þeirra gegn gáttatifi hefur verið skoðuð.
Dófetilíð virðist bæði vera gagnlegt við að venda
fólki úr gáttatifi og að viðhalda sínustakti (26). Helsta
aukaverkun lyfsins er að það getur innleitt torsades
de pointes eins og flest lyf af þriðja flokki.
DIAMOND rannsóknin benti hins vegar til að lyfið
hefði ekki áhrif á lifun fólks með hjartabilun eða eftir
hjartadrep (26). Virðast frumniðurstöður rannsókna
á þessum lyfjum í meðferð gáttatifs lofa góðu, að
minnsta kosti enn sem komið er. í þróun er einnig
nýtt lyf, drónedarón sem er joðlaus afleiða
amíódaróns. Pað virðist hafa marga af eiginleikum
amíódaróns án eitrunaráhrifa þess á líffæri, til dæmis
lungu, lifur og skjaldkirtil. I framtíðinni gæti þetta lyf
orðið valkostur við meðferð á gáttatifi og í gangi er
rannsókn á gagnsemi þess undir þeim kringum-
stæðum.
Prátt fyrir að frumárangur af vendingu gáttatifs sé
nokkuð góður er stundum erfiðara að halda sjúklingi
í sínustakti til lengri tíma. Ef ekki eru gefin nein lyf
við hjartsláttaróreglu eftir vendingu haldast einungis
um 25% sjúklinga í sínustakti eftir 12 mánuði. Ef
notuð eru lyf við hjartsláttartruflunum hækkar hlut-
fallið í um 50%, þó heldur betri árangurs megi vænta
ef amíódarón er notað (24).
Akvörðun um hvaða lyf við hjartsláttartruflunum
skuli nota til að halda sjúklingi í sínustakti tekur
gjarnan mið af hjartasjúkdómi og fjölda tilvika af
gáttatifi sem viðkomandi hefur fengið. Einnig verður
að taka mið af því hvaða lyf hafa áður verið reynd. Ef
sjúklingur hefur eðlilegt hjarta og aðeins fengið
gáttatif einu sinni kemur til greina að fylgjast með
honum án þess að nota lyf við hjartsláttaróreglu. Ef
ákvörðun er tekin um að nota lyf hjá sjúklingum án
hjartasjúkdóms koma til greina lyf af flokki 1C, 1A
eða lyf eins og sótalól. Hjá sjúklingum sem hafa
kransæðasjúkdóm og hafa fengið kransæðastíflu eru
lyf eins og sótalól og amíódarón góður valkostur. Hjá
sjúklingum með hjartabilun og skertan vinstri slegil
er amíódarón líkast til fyrsti og eini valkosturinn sem
stendur. Hins vegar er mögulegt að lyf eins og
dófetilíð gætu í framtíðinni hentað þessum sjúklinga-
hópi (26). Hjá þeim sem hafa þykknun á hjartavöðva
eru lyf af flokki 1C eða 1A kostir, en forðast skyldi lyf
af þriðja flokki sem lengja QT bil, þar sem að þeir
sem hafa hjartavöðvaþykknun hafa gjarnan lengda
hrifspennu fyrir og lenging QT bils ýtir undir hættu á
torsades de pointes. Ef um svokallað vagal gáttatif
er að ræða kemur til greina að nota lyf eins og
dýsópýramíð sem hefur vagólýtísk áhrif eða jafnvel
með gangráði þannig að sjúklingur fái síður hægatakt
sem ýtt gæti undir að gáttatif byrji. Lyfjameðferð sem
hægir á hjartslætti á því ekki við ef sjúklingur hafur
vagal gáttatif.
Töluverð umræða hefur verið undanfarið um
hvort óhætt sé að byrja með lyf við hjartsláttar-
truflunum utan sjúkrahúss hjá völdum sjúklingum.
Öllum lyfjum við hjartsláttartruflunum fylgir hætta á
versnandi eða nýjum takttruflunum (pro-arrhythmia)
(27,28). Mest er áhættan gjaman í upphafi meðferðar
og því hefur tilhneigingin verið sú að hafa sjúkling á
sjúkrahúsi og í hjartarafsjá í 48 til 72 klukkustundir
eftir að meðferð er hafin. Þegar ákvörðun er tekin um
hvort byrja eigi með lyf innan eða utan sjúkrahúss
þarf meðal annars að taka tillit til eftirfarandi þátta:
meðfylgjandi hjartasjúkdóma, sögu um leiðslu-
truflanir, lengd QT bils, mæligilda á söltum í blóði,
hvort sjúklingur er í sínustakti eða með gáttatif þegar
byrjað er á lyfinu og hvaða lyf er verið að nota. Þannig
skyldi alltaf leggja sjúkling inn á sjúkrahús þegar
fyrirhugað er að byrja með hjartsláttartruflanalyf ef
hann hefur kransæðasjúkdóm eða skertan samdrátt í
vinstri slegli. Einnig skyldi varast að byrja með þau lyf
sem geta lengt QT bil utan sjúkrahúss hjá þeim sem
hafa QT bil lengra en 420 msek. Varasamt getur verið
að byrja með lyf utan sjúkrahúss ef sjúklingur er í
gáttatifi vegna þess að, ef sínustaktur kemst á, getur
komið í ljós vanstarfsemi á sínushnút og verulegur
hægataktur getur fylgt í kjölfarið. Lyf af flokki 1C eru
eingöngu notuð hjá þeim sem hafa eðlilegt hjarta.
Mismunandi er hversu mikið sjúklingar eru rann-
sakaðir áður en þeir teljast vera með eðlilegt hjarta.
Hjá yngra fólki er lfkast til nóg að gera ómskoðun, en
hjá fólki sem komið er á þann aldur að geta haft
kransæðasjúkdóm er gjarnan einnig framkvæmt
áreynslupróf. Hjá völdum sjúklingum er líklega óhætt
að byrja með flest lyf utan sjúkrahúss, en þó eru þeir
sem Ieggjast eindregið gegn því að lyf af flokki 1A séu
gefin án þess að sjúklingur sé í rafsjá í að minnsta
kosti 48 klukkustundir.
Ef ekki tekst að koma sjúklingi í sínustakt verður
oftast að beita lyfjameðferð til að stjórna sleglasvörun
í gáttatifi. Ýmis lyf koma þá til greina: betablokkar,
kalsíumblokkar, dígoxín og jafnvel amíódarón. Oft
þarf að nota fleiri en eitt lyf til að ná nægilegum
árangri, en í slíkum tilfellum skyldi fara varlega,
sérstaklega ef blandað er saman verapamíli og
betablokkurum. Aðrar aðferðir til að stjórna
sleglasvörun eru meðal annars brennsla á A-V hnút,
með eða án ísetningar gangráðs. Rétt er að benda á að
ef sjúklingur er í langvinnu gáttatifi er yfirleitt til-
gangslaust að halda áfram með hjartsláttartruflanalyf
þar sem ávinningur af slíku er lítill, en hætta á því að
takttruflun versni og jafnvel geti ný komið upp.
Hlutverk hjartaómunar um
vélinda í meðferö gáttatifs
Þegar segar myndast hjá sjúklingum með gáttatif er
algengast að þeir séu staðsettir í eyra vinstri gáttar.
Segar í vinstra gáttareyra eru oft illsjáanlegir með
ómun um brjóstvegg, en vélindaómun er hins vegar
mjög næm til að greina slíkt. Sýnt hefur verið fram á
að ef segi í gátt er útilokaður með vélindaómun er
J
844 Læknablaðið 2000/86