Læknablaðið - 15.05.2001, Blaðsíða 44

FRÆÐIGREINAR / FÓSTURGREINING
greind af prófessor Nicholas Wald, einum aðal-
frömuði forburðarskimunar (antenatal screening),
sem kerfisbundin notkun á prófi eða könnun, til þess
að finna þá einstaklinga sem hafa nægilega miklar
líkur á ákveðnum sjúkdómi til að viðkomandi gagnist
af frekari rannsókn eða beinni forvörn, hjá
einstaklingum sem hafa ekki leitað eftir læknisaðstoð
vegna sjúkdómseinkenna (1). Ef verðandi foreldrar
óska eftir forburðarskimun með tilliti til fósturgalla
þarf heilbrigðisþjónustan að geta brugðist við þeirri
ósk með skipulagðri þjónustu sem greinir fósturgalla
sem nákvæmast og með sem minnstri áhættu og
tilkostnaði.
Fæðingargallar orsakast oft af frábrigðum
(anomalies, abnormalities) í litningagerð, sem kallast
jafnan litningagallar (chromosomal defects) vegna
alvarlegra afleiðinga flestra þeirra fyrir heilsu og
horfur viðkomandi einstaklinga. Greining litninga-
frábrigða (chromosomal anomalies, chromosomal
abnormalities) er gerð með litningarannsókn á
fósturvef, jafnan á frumum úr legvatni eða fylgjuvef.
Sýnistaka vegna slíkrar rannsóknar felur í sér
ákveðna áhættu. Jafnvel á sérhæfðri fósturgrein-
ingardeild er talið að fósturlát eigi sér stað í 2%
tilvika við fylgjuvefssýnistöku (chorionic villus
sampling) en 0,5-1% við legvatnstöku (amnio-
centesis). Rannsóknastofuvinna við ákvörðun litn-
ingagerðar er einnig mjög vandasöm og dýr. Vegna
framangreindra þátta er mikilvægt að ákvarða líkindi
á litningafrábrigði hjá fóstri með eins nákvæmum
hætti og unnt er áður en tekin er ákvörðun um
litningarannsókn. Hægt er að meta þau líkindi með
hliðsjón af aldri móður, fyrri sögu um litninga-
frábrigði, meðgöngulengd og niðurstöðu óm-
skoðunar. Einnig er hægt að gera lífefnarannsóknir á
sermi móður til að meta líkindi á litningafrábrigði og
reyndar ýmsum öðrum fósturgöllum. í þessari grein
er yfirlit um forburðarskimun með lífefnarann-
sóknum þar sem lögð er áhersla á nýjungar á því
sviði. Varðandi almenna stefnumörkun í forburðar-
skimun viljum við jafnframt benda á alþjóðlegar
lillögur um siðfræði erfðaþjónustu sem settar voru
fram í kjölfar fundar Alþjóðaheilbrigðisstofnunar-
innar um það efni (2).
Forburðarskimun fyrir fósturgöllum með
lífefnarannsóknum á mæðrasermi
Margs kyns heilsufarsvandi fósturs og/eða þungaðrar
konu tengist afbrigðilegum mæliniðurstöðum sem
fást við forburðarskimun með lífefnamælingum á
mæðrasermi. Niðurstöður á lífefnaskimprófi þung-
aðrar konu gefa ekki einar og sér sjúkdómsgreiningu
heldur tölfræðileg líkindi, það er vísbendingar um
líkur á heilsufarsvanda fósturs. Hjá þeim afmarkaða
hópi þar sem líkurnar eru mestar gefa niður-
stöðurnar ef til vill vísbendingar um eðli vandans og
þörf fyrir frekari læknisfræðilegar rannsóknir.
Notkun forburðarskimprófa getur þannig stuðlað að
greiningu fósturgalla meðal annars algengustu
alvarlegu litningafrábrigðanna sem hér verða mest til
umfjöllunar.
Varðandi skimhæfni prófs almennt skiptir tvennt
meginmáli: 1) Hversu vel sundurgreinir prófið sjúka
og heilbrigða og 2) hverjar er líkurnar á því að
einstaklingur, sem er yfir settum skimprófsmörkum
(screen positive), beri þann sjúkdóm sem skimað var
fýrir. Sundurgreiningin á viðkomandi skimprófi er
byggð á hlutfallslegri tíðnidreifingu mæligilda prófa,
annars vegar hjá sjúkum og hins vegar heilbrigðum
einstaklingum (myndir 1 og 2). Mikilvægt er að gera
sér grein fyrir að líkur á að einstaklingur sem er yfir
skimprófsmörkum beri viðkomandi sjúkdóm
byggjast einnig á algengi (prevalence) þess sjúkdóms.
Reynt er að leggja mat á skimhæfni prófs með því að
huga að næmi þess, sértæki, misávísun (false positive
rate) reiknuð sem 100%-sértæki, og hlutfallslíkur á
tilfelli hjá þeim sem eru yfir settum líkindamörkum
viðkomandi prófs (odds of being affected given a
positive result, OAPR). Próun skimprófa stefnir að
auknu næmi og sértæki og hærri OAPR líkum, það er
að nákvæmari prófum. Nákvæmari skimpróf leiða til
þess að fleiri tilfelli finnast á sama tíma og áhættu-
sömum og dýrum greiningarprófum, það er sýna-
tökum úr fósturvef og litningarannsóknum fækkar. í
tveimur sérpistlum með greininni er nánar lýst
aðferðafræði skimprófa og líkindamats (sérpistill A,
sérpistill B).
Margs annars er þó að gæta. Skimtími á
meðgöngu skiptir miklu máli. Þau próf eru talin betri
sem unnt er að gera sem fyrst á meðgöngunni.
Skimhæfni prófs gagnvart mismunandi aldurshópum
barnshafandi kvenna og jafnræði allra verðandi
foreldra eða barnshafandi kvenna að upplýstu vali á
slíku skimprófi, svo og gott aðgengi að þjónustu og
einfaldleiki í framkvæmd, varða og miklu. Allt eru
þetta þættir sem koma inn í skipulagningu for-
burðarskimunar og hvaða rannsóknaraðferðum er
beitt. Einnig þarf að huga að faglegri hæfni þeirra
sem þjónustuna veita, gæðastöðlun og kostnaði við
slík próf.
Mikil framþróun á sér nú stað á lífefnasviði og
varðandi samþættingu þess við önnur svið sem
styrkir framangreinda þætti. Varðandi lífefnaskimun
og tengda þjónustuþætti ber hæst mikla tækni- og
tækjaþróun á sviði ónæmisefnagreiningarprófa
(immunodiagnostics) ekki hvað síst svonefnda
Kryptor-TRACE™ tækni (8), þróun og hagnýtingu
tölfræðilegra reiknirita fjölþátta líkindamats
(multivariate risk assessment) svo og upplýsinga-
tækni.
432 Læknablaðið 2001/87