Læknablaðið - 15.05.2001, Blaðsíða 56

FRÆÐIGREINAR / FÓSTURGREINING
nokkurt skeið, til að greina miðtaugakerfisgalla hjá
fóstrum, en alfa-fetóprótín er þá hækkað. Síðar
bættust við aðrir lífefnavísar eins og tengt
(unconjugated) estríol (uE3) og B-hCG (B-human
chorionic gonadotropin) (2). Þannig varð til
svokallað þrípróf sem byggir á mælingu þessara
þriggja lífefnavísa í móðurblóði sem ásamt aldri
móður má nota við 15-22 vikna meðgöngu til að
reikna líkindamat fyrir litningaþrístæður 13,18 og 21
(3). Með þessari aðferð má fá vísbendingu um allt að
tvo þriðju þrístæðu 21 þungana, miðað við 5%
jákvæða skimun (3). Aðalgalli þessarar aðferðar er
hve seint á meðgöngu niðurstaða liggur fyrir. Ef
jákvæð skimun fæst úr þríprófi við 16-17 vikur, er
gerð legvatnsástunga til endanlegrar greiningar og
niðurstaða fæst tveimur til þremur vikum síðar. Þá er
meðgangan tæplega hálfnuð og móðirin farin að
finna meira til þungunarinnar meðal annars
fósturhreyfingar. Ef litningagerð fósturs er óeðlileg
og verðandi foreldrar óska eftir að enda
meðgönguna, þá er það erfið reynsla fyrir þau, bæði
líkamlega og andlega. Nýverið hafa komið fram
lífefnavísar sem nota má á fyrsta þriðjungi meðgöngu
til að reikna líkindamat með tilliti til litningagalla
fósturs (4,5). Að færa fósturgreininguna fram um sex
til átta vikur væri því mikilvægt. Ef niðurstaðan er að
binda skuli endi á meðgönguna þá er aðferðin
einfaldari og ekki eins erfið fyrir móðurina. Hér
verður sagt frá samþættu líkindamati með tilliti til
litningagalla fósturs sem byggist á ómskoðun og
lífefnavísum.
Afturskyggn athugun
Spencer og félagar birtu árið 1999 afturskyggna
rannsókn þar sem ómskoðun og hnakkaþykktar-
mæling við 10-14 vikur var notuð samhliða lífefna-
vísum til að reikna líkindamat með tilliti til þrístæðu
fósturs (6). Notuð var aðferð við lífefnamælingar sem
gerir kleift að fá niðurstöður á aðeins 30 mínútum frá
blóðtöku (7). Þeir bentu því á þann möguleika að
blóðprufa og ómskoðun gætu farið fram í einni
heimsókn og verðandi foreldrar þannig fengið
niðurstöðu og ráðgjöf strax. Ef líkindamat gefur til
kynna auknar líkur á þnstæðu fósturs er gerð
legvatnsástunga eða fylgjusýni fengið til endanlegrar
greiningar á litningagerð fósturs. Lífefnafræðilegu
vísarnir eru frítt B-hCG og PAPP-A, en þeir ásamt
hnakkaþykktarmælingunni eru hver um sig óháður
vísir um þrístæður hjá fóstri. Saman geta þessir þrír
vísar, ásamt aldri móður, leitt til greiningar á allt að
90% þrístæðu 21 tilfella miðað við 6% jákvæða
skimun. Hægt er að lækka jákvæðu svörin niður í 1 %
en þá lækkar jafnframt greining þrístæðu 21 tilfella
niður í 70%. Þarna var sett fram aðferð til skimunar
fyrir þrístæðu 21 sem gaf von um góðan árangur, en
hafði ekki verið prófuð á framskyggnan hátt.
Framskyggn athugun
Ári síðar birtu Spencer og félagar niðurstöður úr
framskyggnri rannsókn, þar sem boðið var upp á
skimun fyrir þrístæðum hjá fóstri í einu skrefi með
lífefnavísum (frítt B-hCG og PAPP-A) og hnakka-
þykktarmælingu (8). Á einu ári var 4190 konum, sem
komu í mæðravernd, boðin skimun við 10 vikur og
þrjá daga til 13 vikna og sex daga meðgöngu og 4088
(97,6%) þáðu skimunina. Meðal 6,5% kvennanna
var meðgangan skemur á veg komin en þær höfðu
talið og fengu þær nýjan tíma síðar. Hjá 6,1% kvenna
var meðgangan lengra á veg komin en þær höfðu
talið og fengu þær tíma í hefðbundinni skimun á
öðrum þriðjungi meðgöngu með AFP og B-hCG,
(skimun fyrir miðtaugakerfisgöllum og þrístæðu 21
eins og tíðkast í Bretlandi). Heimsóknin tók eina
klukkustund og fólst í ráðgjöf vegna rann-
sóknarinnar, blóðprufu og ómskoðun og túlkun á
niðurstöðum með ráðgjafa í lok heimsóknar.
Meðalaldur kvennanna var 29 ár og 12,7% voru eldri
en 35 ára. Líkindamat var hærra en 1:300 (screen
positive) meðal 6,7% (253/3762) kvennanna; þar af
voru 5,5% fyrir þrístæðu 21 og 1,2% fyrir þrístæðu 13
eða 18. Eftir ráðgjöf varðandi legvatnsástungu eða
fylgjusýni til endanlegrar greiningar á litningagerð
fósturs ákváðu 82% kvennanna að fara í slíka
rannsókn, langflestar í fylgjusýni. Nítján tilfelli
fundust af mislitnun (aneuploidy) fósturs. Samþætt
líkindamat byggt á aldri móður, hnakkaþykkt fósturs
og fríu 6-hCG og PAPP-A í blóði móður leiddi til
greiningar á 86% (6/7) þrístæðu 21 tilfellum, 100%
(9/9) af þrístæðu 13 og 18 tilfellum og 95% (18/19) af
öllum tilfellum með mislitnun. Ellefu fylgjusýni voru
gerð til að greina hvert tilfelli af mislitnun. Hjá þeim
253 konum sem voru með jákvæða skimun dóu þrjú
fóstur í móðurkviði á 18.-22. viku, fimm voru með
nýrnagalla, eitt með vöðvarýrnun (myotonic
dystrophy) og 10 voru með hjartagalla.
Hér var staðfest með framskyggnri rannsókn að
skimun fyrir litningagöllum á fyrsta þriðjungi
meðgöngu stenst fyllilega þær væntingar sem
afturskyggna rannsóknin gaf til kynna (6). Til að
skimun á fyrsta þriðjungi meðgöngu sé betri en
skimun á öðrum þriðjungi, þarf hún að vera nærri
10% betri til að vega á móti fjölda fósturláta sem
verða frá náttúrunnar hendi (9). Skimun á öðrum
þriðjungi meðgöngu með lífefnavísum leiðir til
greiningar á að meðaltah 65% litningaþrístæðna (10),
en ofangreind aðferð Spencers og félaga leiðir til
greiningar á 95% litningaþrístæðna. Ekki leikur því
vafi á yfirburðum skimunar á fyrsta þiðjungi
meðgöngu.
Aðrar leiöir við skimun fyrir
litningagöllum fósturs
Wald og félagar (11) hafa sett fram tillögu að sam-
þættri skimun með lífefnavísum á fyrsta og öðrum
444 Læknablaðið 2001/87