Læknablaðið - 15.11.2003, Blaðsíða 26

FRÆÐIGREINAR / GIGTARLYF
DDD á 1000 fbúa á dag
1
Finnland
Mynd 1. Notkun verkja- og bólgustillandi lyfja á Norðurlöndum 2001.
Mynd 2. Hlutverk prosta-
glandína t eðlilegri lifeðlis-
frœði og bólgu. Áhrif
salílyfja og coxíb á cyclo-
oxygenasa.
7-8 dagskammtar þó lyfin hafi verið lengur á markaði
þar. A sömu tveim árum hefur notkun eldri gigtarlyfja
á Islandi aukist úr 53 í 66 dagskammta. Þessi þróun
hefur vakið upp spurningar um kosti og galla þessara
lyfja, kostnað og ávinning og sérstaklega þá þversagn-
arkenndu þróun að notkun á eldri gigtarlyfjum eykst
um 20% á þeim tveim árum sem ný og öruggari lyf
koma á markaðinn. Til að fá heildaryfirsýn um notk-
un verkja og gigtarlyfja þarf að skoða alla flokka eins
og gert er á mynd 1 sem sýnir tölur fyrir árið 2001, en
nýrri upplýsingar eru ekki aðgengilegar (2). Notkun
verkja- og gigtarlyfj a á Norðurlöndum er mjög breyti-
leg en Danir, Svíar og Islendingar nota mest af þess-
um lyfjum, eða 121,117 og 108 ráðlagða dagskammta
(DDD) á íbúa á dag (mynd 1), en Finnar og Norð-
menn minnst, eða 92 og 84 DDD/íbúa /dag. Notkun á
coxíb er mest á íslandi 14,6 en Norðmenn koma þar
fast á eftir með 13,2 DDD/1000 íbúa. Danir og Svíar
nota mikið af parasetamól en það lyf er eingöngu
verkjastillandi og hitalækkandi en ekki bólgustillandi.
Markverðasta breytingin á seinustu árum er til-
koma coxíb-lyfjanna og það er ekki bara á Islandi að
þau hafa komið á markað sem viðbót við þau lyf sem
fyrir eru.
í þessari grein verður reynt að gera faglega úttekt
á kostum og göllum gamalla og nýrra gigtarlyfja, það
er NSAID lyfja og coxíb en þessi lyf eru bæði verkja
og bólgustillandi. Einungis verður fjallað um þau tvö
coxíb-lyf sem hafa náð útbreiðslu á Islandi eða rófe-
coxíb og celecoxíb en einnig vegna þess að þau eru
langmest rannsökuð.
Flokkun og heiti
Gömlu gigtarlyfin eru skilgreind á ensku sem „Non
Steroid Anti Inflammatory Drugs“ skammstafað
NSAIDs en þessi lyf eru bæði bólgu-, verkjastillandi
og hitalækkandi. Frumlyfið í þessum flokk er acetýl-
salýcýlsýra (nefnt aspirín í þessari grein) og að dæmi
Þorkels Jóhannessonar verður flokkurinn nefndur
salílyf en NSAIDs er óþjált vandræðaorð (3). Rann-
sóknarvinna framkvæmd uppúr 1970 leiddi í ljós að
verkun salflyfja byggist á blokkun ensímsins cyclo-
oxygenasa (4) sem framleiðir prostaglandín. Síðar
varð ljóst að cyclooxygenasinn hafði tvö samensím
(isoform) sem voru nefnd COX-1 og COX-2. Salílyf
hemja bæði samensímin. Nýju gigtarlyfin blokka
mest COX-2 samensímið og voru þau í upphafi nefnd
COX-2 blokkar og salflyfin þá ósérhæfðir COX
blokkar. I nýjustu greinum er seinni flokkurinn
(COX-2 blokkar) nefndur coxíb.
Verkunarmáti salílyfja og coxíb
I mynd 2 er sýnt hvernig salflyf og coxíb grípa inn í
framleiðslu prostaglandína sem gegna hlutverki í
eðlilegri lífeðlisfræði og bólgu. Prostaglandínin eru
framleidd úr arachytonsýru sem er ríkuleg í öllum
frumuhimnum og er brotin niður af cyclooxygenasa.
COX samensímin hafa bæði það hlutverk að fram-
leiða prostaglandín en þau virka á mjög mismunandi
hátt og mismikið í hinum ýmsu líffærum. COX-1
samensímið er sívirkt og framleiðir prostaglandín sem
sjá meðal annars um eðlilega starfsemi maga, nýrna
og blóðflagna. COX-2 samensímið er til staðar í flest-
um vefjum líkamans en er óvirkt nema þegar bólga er
í vefjunum. COX-2 samensímið er einnig virkjað í
æxlum, forstigum æxla og við græðslu. Samkvæmt
þessu hugtaki þarf því aðeins að blokka COX-2 sam-
ensímið til að verkja- og bólgustilla en aukaverkanir
stafa af blokkun á COX-1 samensíminu. Hugtakið er
þó einföldun á mun flóknari stöðu og í mynd 2 er það
sýnt með brotinni línu frá coxíb yfir í COX-1 ensímið
en coxíb-lyfin eru ekki alveg COX-2 sértæk. Einnig er
sýnt í mynd 2 að COX-2 ensímið framleiðir prosta-
glandín sem hafa hlutverk í græðslu sára og blokkun á
COX-2 er því ekki alltaf jákvæð.
Aspirín
Aspirín er frumlyfið í salflyfjaflokknum en það hefur
verulega sérstöðu og verðskuldar sérstaka umfjöllun.
Aspirín er það salflyf sem mest blokkar COX 1 mið-
að við COX 2 og hefur það bæði kosti og galla.
Ókostirnir eru að aukaverkanir af COX-1 blokkun
eru meiri af völdum aspiríns en annarra salflyfja og
kemur það mest niður á maga. Ennfremur er aspirín
ekki virkt verkja- eða bólgustillandi lyf nema í stórum
skömmtum vegna tiltölulegra lítillar COX-2 blokk-
unar. Kostir aspiríns hins vegar felast í varanlegri
850 Læknablaðið 2003/89