Læknablaðið - 15.11.2003, Page 28

FRÆÐIGREINAR / GIGTARLYF
Mynd 3. Áhœtta á blœð-
ingum og götun á efri
meltingarvegi eftir sjúk-
dómum.
2. Nýru
Nýrnabilun, hækkaður blóðþrýstingur og bjúgur eru
jafntíð hjá þeim sem fá coxíb og salílyf (6,29) en tölu-
verður munur er milli lyfja í báðum flokkum. I
CLASS rannsókninni var hækkun á blóðþrýsting
marktækt tíðari í naproxen hóp en celecoxíb-hóp en
ekki var munur á tíðni bjúgs (26). Ein rannsókn bar
saman aukaverkanir celecoxíb og rófecoxíb hjá sjúk-
lingum eldri en 65 ára sem voru á blóðþrýstings lækk-
andi lyfjum. Tíðni aukaverkana í celecoxíb/rófecoxíb
hópum var eftirfarandi: bjúgur 4,9%/9,5%; hækkun á
slagæðaþrýstingi 11%/17% og hækkun á díastólísk-
um þrýsting l,5%/2,5%. Marktækt lægri tíðni hjá
þeim sem fengu celecoxíb (29).
3. Blóðilögur
Coxíbs hafa engin áhrif á blóðflögur og á það vafa-
laust stóran þátt í að minnka tíðni blæðinga.
Áhættuþættir fyrir blæöingum og götun
Ahættan við að taka salflyf er fjórföld miðað við
staðlaðan samanburðarhóp (30) og áhætta fjórfaldast
síðan fyrir hvern áhættuhóp. (14). Sjúklingar með
sykursýki, fyrri sögu um sár og hjarta og æðasjúk-
dóma eru í 4-8 faldri áhættu(14) (mynd 3). Aldur
skiptir einnig miklu máli. Ahætta er fimmföld fyrir
>70 ára og tíföld hjá >80 ára miðað við undir fimm-
tugu (12,30). Það er ekki mikill áhættumunur á milli
einstakra gigtarlyfja en íbúprófen kemur þó best út.
Skammtastærð skiptir miklu máli (31) og það er hægt
að minnka áhættu með að hafa lyfjagjöf ekki sam-
fellda. Áhrif skammta kemur vel fram hjá aspiríni en
fyrir 150 mg skammt er áhættan tvöföld (32) en við
300 mg er hún sexföld.
Er aukin hætta á kransæðastíflu við coxíb-
notkun?
í VIGOR rannsóknina voru teknir inn 8076 sjúkling-
ar með iktsýki (24). Þeim var með slembivali skipt í
tvo hópa sem fengu rófecoxíb 50 mg daglega og
naproxen 500 mg x2 á dag. Tíðni kransæðastíflu var
fimmfalt hærri í rófecoxib-hópnum en í naproxen-
hópnum (25, 33). Þetta hefur vakið upp spurningar
um það hvort coxíb auki hættu á kransæðastíflu. Það
hefur áður komið fram að coxíb hafa engin áhrif á
blóðflögur og rófecoxíb veitir því enga storkuvernd.
Coxíb hins vegar hindra myndun prostasýklíns í æða-
þeli en það hefur æðavíkkandi og storkuverndandi
áhrif (5). Það er því fræðilega mögulegt að coxíb
trufli storkujafnvægi sérstaklega þegar það er gefið í
tvö- til fjórföldum skammti eins og í VIGOR rann-
sókninni. Það er þó einnig rétt að hafa í huga að
naproxen veitir storkuvemd sem hugsanlega getur
skýrt muninn (8, 9) og ennfremur að sjúklingar með
iktsýki hafa aukna áhættu og þeir sem fengu rófecox-
íb máttu ekki taka aspirín. I CLASS rannsókninni
(26) voru teknir inn 7968 sjúklingar með slitgigt eða
iktsýki. Þeim var með slembivali skipt í þrjá hópa
sem fengu celecoxíb 400, mg x2 daglega (tvöfaldur
ráðlagður skammtur) eða ibúprófen, 800 mg x3 á dag
eða díclófenac, 75 mg x2 daglega. Þeir sem höfðu
ábendingu fýrir aspirín meðferð vegna kransæðasjúk-
dóms fengu að halda þeirri meðferð áfram. Enginn
munur var á tíðni kransæðastíflu hjá þessum þrem
hópum. Það er hins vegar athyglisvert að lækkuð tíðni
alvarlegra aukaverkana frá meltingarvegi sem fékkst
í celecoxíb-hópnum var meir en þurrkuð út hjá þeim
sem fengu celecoxíb og aspirín. Árleg tíðni krans-
æðastíflu hjá sjúklingum í VIGOR rannsókninni sem
fengu rófecoxíb var 0,74% og hjá þeim sem fengu
celecoxíb í CLASS rannsókninni var tíðnin 0,80%.
Árleg tíðni kransæðastfflu hjá 23.407 sjúklingum sem
voru í viðmiðunarhóp úr nýlegri yfirlitsrannsókn var
0,52% (33) og er það marktækt lægra en tíðnin í
VIGOR og CLASS rannsóknunum. Ekki eru til
rannsóknir sem skera úr um það hvort venjulegir ráð-
lagðir skammtar af coxíb auki hættu á kransæðastíflu
en grunur er um að þeir skammtar sem notaðir voru
í VIGOR og CLASS rannsóknunum geri það.
Áhrif salílyfja og coxíb á æxli
Fjöldi rannsókna hefur sýnt að salflyf hindra vöxt eða
tefja fyrir vexti í forstigum æxla (sepum) og þau
seinka einnig vexti í fullþroska æxlum (34). Flestar
rannsóknanna hafa verið gerðar með aspiríni til að
fyrirbyggja sepa í ristli og þær hafa bæði verið fram-
sýnar (35-39) og aftursýnar (40, 41). Niðurstöður
hafa verið merkilega samhljóða og sýna 30-40%
minnkun á tíðni ristilsepa sem er svipaður árangur og
næst við skimun fyrir blóði í saur. Ekki er ljóst á
hverju þessi verkun byggist en COX-2 blokkun kem-
ur þar við sögu því coxíb sýna sömu virkni í þeim fáu
tilraunum sem hafa prófað það (42). Nýting á þessum
eiginleikum lyfjanna er enn á tilraunastigi en hafa
þarf í huga að aukaverkanir af völdum salflyfja koma
til frádráttar á þeim árangri sem næst við fyrirbygg-
ingu æxla. Hagkvæmisútreikningar á þessu dæmi
852 Læknablaðið 2003/89