Læknablaðið - 15.11.2003, Blaðsíða 31

FRÆÐIGREINAR / GIGTARLYF
coxíb í venjulegum skömmtum og meðan svo er þá er
öruggara að fara varlega í að ávísa coxíb hjá þessum
hóp. Ekki er heldur ráðlegt að gefa þessum sjúk-
lingum coxíb og aspirín saman en þá er ávinningurinn
varðandi meltingarfæri allveg upphafinn. Sennilega
er naproxen skásta lyfið fyrir þennan hóp. Aukaverk-
anir á nýru og blóðþrýsting eru jafntíðar af völdum
rófecoxíb og salflyfja en celecoxíb virðist hafa færri
aukaverkanir af þessu tagi. Ef tekið er mið af hag-
kvæmni þess að fyrirbyggja alvarlegar aukaverkanir
frá meltingarfærum þá er ljóst að coxíb-lyf eiga ekki
að vera fyrsta val nema fyrir sjúklinga með mikla
áhættu. Það eru hins vegar fleiri þættir sem koma til
álita þegar lyf eru valin og þar vegur þyngst að margir
sjúklingar virðast þola coxíb-lyfin betur en salflyfin
en erfitt er að setja verðmiða á þennan þátt.
I upphafi þessarar greinar var getið um þá miklu
aukningu sem hefur orðið í notkun bæði coxíb og
salflyfja á seinustu tveim árum. Eftir þá faglegu úttekt
sem reynt er að gera í þessari grein virðast gildar
forsendur fyrir notkun á coxíb-lyfjum hjá sjúklingum
með verulega aukna áhættu en ekki hjá öðrum sjúk-
lingum nema meltuóþægindi séu mikil af völdum salí-
lyfja. Það er athyglisvert að bæði Danir og Svíar nota
mun meira af parasetamól (acetaminófen) lyfjum en
íslendingar, en þeim lyfjum fylgir ekki aukin áhætta
frá meltingarfærum og ekki truflun á blóðþrýsting eða
storkujafnvægi ef þau eru notuð í ráðlögðum skömmt-
um. íslenskir læknar mættu kannski hugleiða meiri
notkun á þessum lyfjum ásamt með öðrum verkjastill-
andi aðgerðum sem ekki byggjast á lyfjum.
Aukningin á notkun salflyfja á seinustu tveim ár-
um er nokkur ráðgáta. Það má spá í nokkra þætti sem
geta haft áhrif á notkun þessara lyfja. Um 10-12%
sjúklinga hætta notkun salílyfja vegna aukaverkana
og mun fleiri, allt að 40% í sumum rannsóknum, um-
bera veruleg óþægindi frá meltingarfærum til að fá
verkjastillingu annars staðar. Islenskir sjúklingar eru
vel upplýstir um ný lyf og það var vitað að stór hópur
verkjasjúklinga, sem ekki þoldi salílyf hafði miklar
væntingar um coxíb-lyfin. Ef til vill er þol Islendinga
fyrir verkjum að minnka og kröfur um verkjastillingu
að aukast og það umrót sem fylgir nýjum verkjalyfj-
um ýtir undir þessa þróun og hefur þá áhrif bæði á
notkum coxíb og salflyfja. Nýjungagirni íslendinga
(bæði lækna og sjúklinga) er vel þekkt og það eru
einnig aðrir lyfjaflokkar og margar neysluvörur sem
íslendingar nota langt umfram aðra Norðurlanda-
búa. Sjúklingahópurinn sem notar mest af verkjalyfj-
um eru þeir sem eru á biðlista fyrir bæklunaraðgerð-
um og sá hópur hefur ekki minnkað á þessu tímabili.
Athyglisverðar hugmyndir hafa verið settar fram
um hagkvæmni nýrra lyfja sem vert er að skoða af því
tilefni hvernig Islendingar innleiða coxíb-lyfin. Sam-
band notkunar nýrra lyfja og sjúkleika, dánartíðni og
heilsutengds kostnaðar var skoðuð með hjálp gagna-
banka um lyfjanotkun í Bandaríkjunum „1996 Medi-
cal Expenditure Panel Survey (MEPS)“ (55). Rann-
sóknin leiddi í ljós að einstaklingar sem notuðu ný lyf
dóu síður og töpuðu færri vinnudögum en þeir sem
notuðu eldri lyf. Markverðasta niðurstaðan var þó sú
að heilsutengdur kostnaður annar en lyf var mun hærri
hjá þeim sem notuðu gömul lyf langt umfram þann
kostnað sem fylgdi notkun nýrra og dýrari lyfja (55).
Fleiri rannsóknir hafa stutt þessar hugmyndir (56,57)
og ef þær reynast réttar þá eru íslendingar á réttri leið
en þeir þurfa kannski ekki að flýta sér alveg svona
mikið við að taka upp ný lyf. Það þarf að taka öllum
nýjum lyfjum með gát og huga að því að þau eru dýr-
ust fyrstu árin og aukaverkanir koma ekki að fullu
fram fyrr en eftir nokkur ár. Eftir stendur að íslenskir
læknar þurfa að ráðleggja hverjum einstökum sjúklingi
hvaða lyf henta best tfl verkjastfllingar og til að gera
það vel þarf að beita hefðbundnum klínískum aðferð-
um, skoðun og sjúkrasögu og jafnframt að kunna góð
skil á kostum og göllum gamalla og nýrra gigtarlyfja.
Flestir íslenskir sjúklingar eru vel upplýstir og geta
tekið þátt í vali á gigtarlyfjum og er það vel við hæfi þar
sem þeir greiða sjálfir um 85% af kostnaði coxíb-lyfja
og 100% af kostnaði salflyfja. Ellilífeyrisþegar greiða
um 25% af kostnaði coxíb-lyíja og 90% af kostnaði
salflyfja. Það er klínísk reynsla höfundar að margir
sjúklingar kjósa að taka á sig umframkostnað, vegna
coxíb eða PPI lyfja, til að losna við óþægindi frá melt-
ingarfærum sem fylgja salflyfjum.
Heimildir
1. Sigfússon E. Lyfjamál 115. Læknar COX? Læknablaðið 2003;
89: 545.
2. Committee E. Sales of analgesics and opioids (ACT -group
MOIA, N02A and N02B) 2001. Health Statistics in the
Nordic Countries. NOMESCO Publication 2002:168-9.
3. Jóhannesson Þ. Aspirín. Acetýlsalicýlsýra og önnur salílyf.
Læknablaðið 2000; 86: 755-68.
4. Vane JR. Inhibition of prostaglandin synthesis as a mechanism
of action for aspirin-like drugs. Nature New Biology 1971; 231:
232-5.
5. Patrono C, Coller B, Dalen JE, FitzGerald GA, Fuster V, Gent
M, et al. Platelet-active drugs: the relationships among dose,
effectiveness, and side effects. Chest 2001; 119: 39S-63S.
6. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antipla-
telet therapy for prevention of death, myocardial infarction,
and stroke in high risk patients. BMJ 2002; 324: 71-86.
7. Garcia Rodriguez LA, Varas C, Patrono C. Differential effects
of aspirin and non-aspirin nonsteroidal antiinflammatory
drugs in the primary prevention of myocardial infarction in
postmenopausal women. Epidemiol 2000; 11: 382-7.
8. Shah AA, Þjóðleifsson B, Murray FE, Kay E, Barry M, Sig-
þórsson G, et al. Selective inhibition of COX-2 in humans is
associated with less gastrointestinal injury: a comparison of
nimesulide and naproxen. Gut 2001; 48: 339-46.
9. Solomon DH, Glynn RJ, Levin R, Avorn J. Nonsteroidal anti-
inflammatory drug use and acute myocardial infarction. Arch
Intern Med 2002; 162:1099-104.
10. Wiklund I. Quality of life in arthritis patients using non-
steroidal anti-inflammatory drugs. Can J Gastroenterol 1999;
13:129-33.
11. McCarthy DM. Prevention and treatment of gastrointestinal
symptoms and complications due to NSAIDs. Best Pract Res
Clin Gastroenterol 2001; 15: 755-73.
12. Singh G, Triadafilopoulos G. Epidemiology of NSAID induced
gastrointestinal complications. J Rheumatol 1999; 26:18-24.
13. Schoen RT, Vender RJ. Mechanisms of nonsteroidal anti-
inflammatory drug-induced gastric damage. Am J Med 1989;
86:449-58.
Læknablaðið 2003/89 855